胆总管结石轻型胰腺炎临床路径

胆总管结石临床路径张德奎胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象 p 第一诊断为胆总管结石（ ICD-10:K80.3/K80.5）p 行胆总管内镜下取石术 (ICD-9-CM-3:51.8802)标准住院流程（二）诊断依据 根据 实用内科学（第 12版） （复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）， 消化内镜学（第 2版） （科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。 辅助检查（超声、 CT或 MRCP）怀疑或提示胆总管结石。标准住院流程（三）治疗方案的选择。根据 临床技术操作规范 -消化内镜学分册 （中华医学会编著，人民军医出版社）， 实用内科学（第 12版） （复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）， 消化内镜学（第 2版） （科学出版社）等国内、外临床诊疗指南p 1.急诊手术：急性胆管炎。p 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。标准住院流程（四）标准住院日为 7-10天。（五）进入路径标准。p 第一诊断必须符合 ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。p2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。标准住院流程（六）入院第 1-2天。p 1.必需的检查项目： p （ 1）血常规，尿常规，大便常规潜血；p （ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、 RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；p （ 3）腹部超声、心电图、胸片。p 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部 CT 、 MRCP等。标准住院流程（七）选择用药。p1.抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。p2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 标准住院流程（八）内镜治疗（即 ERCP）日为入院第 3-4天。p 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。p 2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。p 3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。p 4.ERCP术中明确胆管结石，先行 EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。标准住院流程（九）治疗后住院恢复 3天。p1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。p2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。p3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。 标准住院流程（十）出院标准。 p1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。p2.实验室检查基本正常。p3.无需要住院治疗的并发症。标准住院流程（ 十一）变异及原因分析。p 1.出现并发症（ ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。p 2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。p 3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。p 4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。胆总管结石临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 胆总管结石（ ICD-10：K80.3/K80.5） 行 胆总管内镜下取石术 (ICD-9-CM-3： 51.8802)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10天时间 住院第 1天 住院第 2天 住院第 3-4天主要诊疗工作 病史采集和体格 检查 完成病 历书 写 评 估患者全身状况及合并症 完善常 规检查 上 级 医 师查 房，明确下一步 诊疗计 划 根据化 验检查结 果 评 价内 镜 治 疗 的适 应证 与禁忌症 对 患者及家属 进 行相关宣教 进 行 术 前准 备 ，向患者及家属交代病情，并 签署知情同意 书 上 级 医 师查 房 完成三 级查 房 记录 行 ERCP取石 术 术 后密切 观 察生命体征及腹部体征，复 查化 验 指 标 ，警惕操作并 发 症 补 液治 疗 ，并 应 用广 谱 抗菌 药 物重点医嘱长 期医嘱： 消化内科 护 理常 规 二 级护 理 低脂半流食临时 医嘱： 血、尿、大便常 规 +潜血 肝 肾 功能、 电 解 质 、血糖、血淀粉 酶 、脂肪 酶 、凝血功能血型、 RH因子、感染性疾病 筛查 腹部超声、心 电图 、胸片 超声心 动 、腹部 CT、 MRCP（必要 时 ）长 期医嘱： 消化内科 护 理常 规 二 级护 理 低脂半流食临时 医嘱：p次晨禁食p碘 过 敏 试验p带药 ： 镇 静 药 、解 痉药 、泛影葡胺或有机碘造影 剂 、麻醉用 药p预约 ERCP长 期医嘱： 消化内科 护 理常 规 特 级护 理 术 前禁食水 应 用覆盖革 兰 阴性杆菌和 厌 氧菌的广 谱抗菌 药 物、生 长 抑素等 静脉 补 液临时 医嘱：（ 术 后） 复 查 血常 规 复 查 肝功、 电 解 质 术 后 2小 时 及 6小 时 复 查 血淀粉 酶 、脂肪酶主要护理工作 协 助患者及家属 办 理入院手 续 进 行入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理 护 理 进 行关于内 镜检查 宣教并行内 镜检查 前准 备 基本生活和心理 护 理 观 察 ERCP后患者病情 变 化，如有异常及 时向医生 汇报病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第 4-5天（术后第 1天）住院第 5-6天（术后第 2-3天）住院第 7-10天（出院日）主要诊疗工作 观 察患者腹部症状和体征 上 级 医 师查 房，根据 ERCP造影 结 果，明确下一步 诊疗计 划 复 查 异常化 验 指 标 对 患者 坚 持治 疗 和 预 防复 发进 行宣教 观 察 进 食 /水后患者腹部症状和体征 变 化 上 级 医 师查 房，根据 ERCP造影 结 果，明确下一步 诊疗计 划 复 查 异常化 验 指 标 对 患者 坚 持治 疗 和 预 防复 发进 行宣教 上 级 医 师查 房、确定能否出院 通知患者及家属出院 向患者及家属交代出院后注意事 项 准 备 出院 带药 通知出院 处 将出院 记录 副本交 给 患者 如果患者不能出院，在病程 记录 中 说 明原因和 继续 治 疗 的方案如果患者可以出院重点医嘱长 期医嘱： 消化内科 护 理常 规 一 级护 理 试饮 水 应 用覆盖革 兰 阴性杆菌和 厌 氧菌的广 谱 抗菌 药 物 静脉 输 液临时 医嘱： 血常 规 、肝功能、 电 解 质 （必要 时 ） 复 查 血淀粉 酶 、脂肪 酶长 期医嘱： 消化内科 护 理常 规 二 级护 理 流食 应 用覆盖革 兰 阴性杆菌和 厌 氧菌的广 谱 抗菌 药物 静脉 输 液临时 医嘱： 血常 规 、肝功能、 电 解 质 （必要 时 ） 复 查 血淀粉 酶 、脂肪 酶 腹部超声长 期医嘱： 出院 带药 门诊 随 诊主要护理工作 基本生活和心理 护 理 监 督患者用 药 基本生活和心理 护 理 监 督患者用 药 帮助患 者 办 理出院手 续 、交 费 等事宜 领 取出院 带药病情变异记录 无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12护士签名医师签名轻症急性胰腺炎临床路径张德奎轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 p 第一诊断为轻症急性胰腺炎（ ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）标准住院流程（二）诊断依据。p 根据 临床诊疗指南 -消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）， 实用内科学（第 12版） （复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）， 临床消化病学 （天津科学技术出版社）p 1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。p 2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高 正常值上限 3倍。p 3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。 标准住院流程（三）治疗方案的选择。根据 临床诊疗指南 -消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）， 实用内科学（第 12版） （复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）， 临床消化病学 （天津科学技术出版社）p 1.内科治疗：p （ 1）监护、禁食、胃肠减压；p （ 2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；p （ 3）药物治疗 : 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。p 2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。标准住院流程（四）标准住院日为 7-10天。（五）进入路径标准。p 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。p 2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。p 3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。p 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。标准住院流程（六）住院期间检查项目。p 1.必需的检查项目：p （ 1）血常规、尿常规、大便常规 +隐血；p （ 2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、 C-反应蛋白（ CRP）、凝血功能；p （ 3）血气分析；p （ 4）心电图、腹部超声、腹部及胸部 X线片。标准住院流程p2.根据患者病情可选择检查项目：p （ 1）血型及 RH因子，肿瘤标记物筛查（ CA19-9、 AFP、 CEA），自身免疫标志物测定（ ANA、 ENA、 IgG）；p （ 2）腹部 CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（ EUS）。标准住院流程（七）选择用药。p1.抑酸药（质子泵抑制剂、 H2受体拮抗剂）。p2.生长抑素及其类似物。p3.抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则 （ 卫医发 2004 285号 ）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。标准住院流程（八）出院标准。p1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。p2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。标准住院流程（九）变异及原因分析。p 1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。p 2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。p 3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高， CRP持续高水平，导致住院时间延长。轻症急性胰腺炎临床路径表单二、轻症急性胰腺炎临床路径表单p 适用对象： 第一诊断为 轻症急性胰腺炎（ ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10天时间 住院第 1天 住院第 2-3天 住院第 4天主要 诊疗工作 询问 病史和体格 检查 完成病 历书 写 观 察患者腹部症状和体征 明确急性胰腺炎的 诊 断 与其他急腹症 鉴别 完善常 规检查 上 级 医 师查 房 明确下一步 诊疗计 划 观 察患者腹部症状和体征 完成上 级 医 师查 房 记录 观 察患者腹部症状和体征 上 级 医 师查 房及 诊疗评 估 完成 查 房 记录 对 患者 进 行 坚 持治 疗 和 预 防复 发 的宣教 注意患者排便情况重点医嘱长 期医嘱： 消化内科 护 理常 规 一 级护 理 禁食 生命体征 监测 记 24小 时 液体出入量 补 液治 疗 抑酸治 疗 抑制胰腺分泌 药 物或胰 酶 抑制 剂 如有感染征象 给 予抗菌 药 物治 疗临时 医嘱： 血、尿、大便常 规 +隐 血 肝 肾 功能、甘油三 酯 、 电 解 质 、血糖、 CRP、血淀粉酶 、脂肪 酶 、凝血功能、 血气分析 心 电图 、腹部超声、胸腹部 X片 可 选择检查 ：血型及 RH因子、 肿 瘤 标记 物 筛查 、自身免疫 标 志物 测 定，腹部 CT、 MRCP、 ERCP、 EUS长 期医嘱： 消化内科 护 理常 规 一 级护 理 禁食 记 24小 时 液体出入量 补 液治 疗 抑酸治 疗 抑制胰腺分泌 药 物或胰 酶 抑制 剂 如有感染征象 给 予抗菌 药 物治 疗临时 医嘱： 根据病情复 查 ：血常 规 、 BUN、 Cr、血钙 、血气分析、血淀粉 酶 、脂肪 酶 若 B超提示胰周 积 液，且病情无 缓 解行腹部增 强 CT扫 描长 期医嘱： 消化内科 护 理常 规 二 级护 理 记 24小 时 液体出入量 禁食不禁水 补 液治 疗 抑酸治 疗 抑制胰腺分泌 药 物或胰 酶 抑制 剂 急性胆源性胰腺炎 给 予抗菌 药 物治 疗临时 医嘱： 根据病情 变 化及 检查 异常 结 果复 查主要护理工作 协 助患者及家属 办 理入院手 续 进 行入院宣教和健康宣教（疾病相关知 识 ） 静脉抽血 基本生活和心理 护 理 记录 24小 时 液体出入量及排便次数 静脉抽血 基本生活和心理 护 理 监 督患者用 药 对 患者 进 行 饮 食宣教 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间 住院第 5-7天 住院第 8-10天（出院日）主要诊疗工作 观 察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况 上 级 医 师查 房及 诊疗评 估 完成 查 房 记录 监测 血淀粉 酶 下降至基本正常，腹痛 缓 解可酌情 给 予清流