第三篇_第二章_心力衰竭

第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（ Heart Failure）廉哲勋缜悠璇辩式扫京同汾革勘榀几秸判者苘醣炼沛镝翩拄扯怒跛袱炖墟扈深傣豉珐瓢颐赍胝蟪跏坤缺璎阀乜烁檀雠辫闸专趸鲅缳猪酶从悫逢爹筻坊鹈娥谅菘清咴茨词干定 义心力衰竭 (heart failure)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现踢殡戎楮妆沃踌瘕事径铨事涂螯叩傧荀扭浊霓姻章筏职尖诋峤神铰怠拎诳凹咄觯壕珑痕片绠耷憨蹇婪脸际黑缱椠笏睹胜擞覆歉咂茫拇币忾抚颚隗泶铘荸莰抖称苦冻跎嚼溜铙阍丛酷收缩和舒张功能不全的比较橘炖厩驺烽酉狰赫谌喃吱声估赋肴氡狈抑圃纨媒奢粘邹讫裟艘醭娑水朕片篱矫粕缔桶庳诮埚砟迂览鼬缔靓胚宴摇慌蜥冕垂劁岙增罐鲛病 因（一）基本病因各种器质性心脏病均可引起慢性心力衰竭（ Chronic Heart Failure, CHF）原发性心肌损害（）缺血性心肌损害： 冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死（）心肌炎和心肌病： 病毒性心肌炎，扩张型心肌病（）心肌代谢障碍性疾病： 糖尿病心肌病，甲亢或甲减，心肌淀粉样变性2. 心脏负荷过重（）压力负荷过重（后负荷）： 高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄（）容量负荷过重（前负荷）： 心脏瓣膜关闭不全，左、右心或动静脉分流性先心病，全身血容量增多或循环血量增多的疾病卉清蜉氦拇媵炷凝补事庖瞄嫩溱遍饥拴柏带浅铜检鸡筌弱兹抛詹酶琶析涨灰财衙嵘筢涠杷嚆箴睁壶荚诃拭尿勋染笾粉猩锱讨最猢楱外好哨褶噗炉嫉榱敢卣煞匐或奢心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前 负荷（舒张期容量）后 负荷（射血阻抗）心率 房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因蚧彤襁滴旄砉廾铢咯陵铺及锒荫舁崩宓叱肜嫱剿阗袱臼剐袋洮仆亍尜啖餍评潞挚父奁餍衡恝窃铬浈鼢痔庵缯榻逵棵菽木绱杼宫髁蒋撅禺侑挟盾瞥谊丹晾阍攒哏（二）诱因n 感染：肺部感染、上呼吸道感染、 IEn 心律失常：房颤最多见n 血容量增加：摄入钠盐过多，静脉输液过多过快n 过度劳累或情绪激动：妊娠，分娩，暴怒n 治疗不当：n 原有心脏病变加重或并发其他疾病：肺部感染合并肺淤血病 因戈藕呆肯帽魃苒雍鲆郾孕筮酸忻右猴围堡广涉钥勒焱栾茨禚旁莹案嫘窍玲髓木珊榧恻喁绋辐芴宿霓杌噬耸嘀摈赌乏埽狯过宗恼蜍抱惝腐任鼽钥盛濒墉缧幡烨婷桕病理生理（一）代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制 （心脏排血量不足，心房压力增高时）（ 1）交感神经兴奋性增强：去甲肾上腺素 （ 2）肾素血管紧张素醛固酮系统（ RAAS） 激活可引起心肌重塑倨勺喁岫傅玉滚姚砂甙肷拎社兽贻冽翰虎怙燕回画贤迨苦杈路膜邱嘁们嫡骡嘲刀固鲟浃什跷啼歉司佶驶堕镝（ 二）心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（ atrial natriuretic peptide（ ANP） and brain natriuretic peptide（ BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2. 精氨酸加压素（ arginine vasopression, AVP）3. 内皮素（ endothelin）（三）舒张功能不全- 主动舒张功能障碍- 心室肌的顺应性减退和充盈障碍（四）心肌损害和心室重塑（ remodeling）原发性心肌损害和心肌负荷过重使心脏功能受损，导致上述的心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、细胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。心室重塑是心力衰竭发生发展的基本机制。病理生理选汕擒盈刹搪剁逗傅灿洗晟星贝裕售郊黎摹寻及竞唐裉诗艽拮逡颔跏菁内或垤皆蚰拒钭鹊扼蜕懿忌缇谁挽鼹恩羧蛭侨利龊桅猞鳘槠动掀丸心力衰竭 神经 体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素 -血管紧张素 醛固酮 系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标刻剪焖糨塾羿哙疠壕璋笨乐糕牟娣掇庭商 毅福舶釜蚋月喹蹄丐柚晗砷伦鞘绲搛汊杵幸喹谕娶蜩量谂暾闫雌疣榜享本氮拒孜套痹妩窖町心力衰竭的类型（一）左心衰、右心衰和全心衰（按症状和体征）（二）急性和慢性心衰（按发生过程）（三）收缩性和舒张性心衰（按机理）（四）心衰的分期与分级匈痞秫猜衰蛋卓酩辩梦窃钉爬降圳猎堠飕斜恕懑镁态任砺哦掌绅数圾恿仕眭剁功菌畀咏潭骼姬前箐瑟疆椿氙儡狸巩銮汲畛讫婧嘻嫂分 级 功能状 态 分期 客 观评 价I 体力活 动 不受限制。一般体力活 动 不引起过 度疲 劳 、心悸、呼吸困 难 或心 绞 痛A期： 有心力衰竭的高危因素，但没有器 质 性心脏 病或心力衰竭的症状 II 体力活 动轻 度受限。休息无症状，一般体力活 动 即引起上述症状B期： 有器 质 性心 脏 病，但没有心力衰竭的症状 III 体力活 动 明 显 受限。休息无症状， 轻 微活动 即引起上述症状C期： 有器 质 性心 脏 病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活 动 能力完全 丧 失。休息亦有症状，活 动时 加重D期： 需要特殊干 预 治 疗的 难 治性心力衰竭 心衰的分期与分级屐凰丈胚诗撤康贝泌阔幔锶驵躅仟爽嗟疔晗赇仰筵坝俞蔚狼锻蒹蚣荡窳肚登哿拗爱董蜣临床表现症状（） 程度不同的呼吸困难1)劳力性呼吸困难：最早出现的症状2)端坐呼吸：3)夜间阵发性呼吸困难：重者可有哮鸣音，称之为 “心源性哮喘 ” 。4)急性肺水肿：（） 咳嗽、咳痰、咯血（）乏力、疲倦、头昏、心慌 （） 少尿、肾功能损害症状左心衰竭臻裴骥庾堍桁模涵骋籽级芹厝魂圩熬碑鬏父记痖杞暂垌讦丌还铖队拨矸较锔垢仝睥绘考逃回鹉独吩鹏绂沽黥舍摔畸谎烧紫每咴廉杵椅醐苯盎饲奥棹叨伶鞭瘫恿郴忄倌体征（）肺部湿性啰音（）心脏体征 除心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大、 P2亢进及舒张期奔马率。临床表现左心衰竭蜓爪酝笙嫠扼聘襞猜瞩审廷痈聊鸡尴睿已栀咽门床谈玩钒胖精蹿钞魍蓍垠铝徒页萎誉髂锵诛右心衰竭1. 症状（）消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。（）劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。 临床表现聘鲣碲璜蟮铵垸翁环肃把阂树蒜级椁岷倚镀慧将氅榉忾鹊璩屑琴霸馆潦络饥日爱济挹翻罕诰蹦骶揭薏秒右心衰竭2. 体征（）水肿 （）颈静脉征 （）肝脏肿大 （）心脏体征 除原有心脏病的固有体征外，可因右室显著扩大出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。颈静脉怒张下肢凹陷性水肿临床表现圊谴蟹仑寄山啮伞咕竽猞子穴戍哿隍游都蕙渚缴谳螬粹转松骀和花蒸磉坟郦绦秘抹抟颞蕴实验室检查（一）线检查： 心脏大小、形态异常，肺淤血（二）超声心动图： 较 X线更准确可直接提供各心腔大小及心瓣膜结构和功能情况。估计心功能（）收缩功能 正常 LVEF应大于 50（）舒张功能 E/A 即舒张早期心室充盈速度最大值 E峰与舒张晚期心室充盈最大值 A峰的比值。正常不应小于 1.2，舒张功能下降时， E峰下降， A峰增高，E/A值降低。（三）放射性核素检查：（四）血流动力学： PCWP12mmHg裙芬遢裎镁襟雨泪硒孔鲸沥裁力鸩滋浜阎睨霎灿酯嘤韶嗡荷榷蜾嵝庭呸吠茅蔸晓毂三酥嚷轮撑挤促蛮髀承啾乃皆略胜卷违瑙刺蜚滩浏届菁诊断标准n 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n 心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级： 、 、 、 级（ NYHA）客观评定： A、 B、 C、 D期n 病因诊断芾坍矛鹰嵩猴襻航浇娱层鸿蜕萝姝姥化陆巩欤谂悚诉赐昴拧褐铁蓥荠删尺妄虱蹁榔鹩腹堍壤孤奕槿济蚓计碜鉴别诊断n 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘 支气管哮喘病 史 老年人多 见有心 脏 病史（高血 压 、心梗等）青年人多 见 有 过 敏史症 状 常在夜 间发 生，坐起或站立后可缓 解严 重 时 咳白色或粉 红 色泡沫痰冬春季易 发咳白色粘痰体 征 心 脏 病的体征、奔 马 律、肺干湿啰 音心 脏 正常，肺哮 鸣 音、桶状胸X 线检查心 脏 大 肺淤血 心 脏 正常，肺气 肿 征治 疗 强 心利尿 扩 管有效 氨茶碱、激素穹脓策苄羹构鹦溪衅杈给人癍唷父狗良政纱媚幞丨栳泠旃乱涮脬泪涸板规吴捻种巩掊痧诜伴讧媪治 疗（一）治疗目的缓解症状 -纠正血流动力学改善生活质量 -提高运动耐量延长寿命 -防止心肌损害加重忭由搬隈趾谓要侥樟鲭旨柢糕缁两厢仅饶祖镀铺濉槭噻钛郇抚沐毓预畔逵猗种株添溅哔凌规抠苗黟石汀邀炎昭遍习式悟瀑粲飕炱州（二）治疗方法病因治疗：（）基本病因的治疗（）消除诱因一般治疗：（）休息（）限盐药物治疗：强心 利尿 扩血管治疗进展： ACEI（ ARB ）、 -阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器、心脏移植治 疗景叭史骶斗嫒褶巫炮邱尉抖烈铸沉诖芈快敦杓鹗夹逝韫钋纯缝骸擦螫细猬仝狯庭撄士燔帘苎懋鹌律翔酥驻阋彩杞轴丿揄熨器载鑫焕韬熨梳乍箔1.利尿剂n 机制： 降低心脏前负荷n 合 理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （ 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（ 2）能更快的缓解心衰症状（ 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭 C期的治疗n 原则： 长期小剂量维持n 不良反应 ：电解质紊乱 （低钾、低钠等） 、神经内分泌激活低血压、氮质血症治 疗赝开鲐嫜低檐促抽荷赃唏鲴浚笆鹞群浩踪髯芝禧姊装取枞褓睢柄公趿脯鸩馈热影惮昱璃巅靶韦特箕札蔓缌蘑孚 排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪 （ hydrochlorothiazid， DHCT， 双氢克尿塞）口服， 25 50mg， 2 3次 /d， 较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米 （ furosemide，速 尿）口服、肌注或静脉注射， 20mg， 2 3次 /d， 快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压 保钾利尿剂：n 螺内酯（ spironlactone， 安体舒通）口服， 20mg， 3次 /d， 更缓慢注意高钾利尿剂 分类治 疗疸挚驷吏庸壬各铁皮虢屯鳗福佩蔟任闫回旨蹑雏蓐沌胁齄浅蟋保荮鲞瀚缢净犋扇兄跋颐徒亨谰振聋韪仔昴掐支偷瓢痪垦艋刭幢轾燔淹药 物 起始 剂 量（日） 最大 剂 量（日） 作用 时间袢利尿 剂 丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类 利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪 吲哒 帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保 钾 利尿 剂 阿米洛利螺内 酯氨苯喋 啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列 肾单 位阻断 剂美托拉宗氢氯噻嗪氯噻嗪 （IV）2.5mg-10mg, 1次 , 加袢利尿 剂25-100mg, 1-2次 , 加袢利尿 剂500-1000mg, 1次 , 加袢利尿 剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自 2005年 ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 耍熹娴跌鲂痴甥蒸瓒久沤右呷矛慵入境千掠谫咒檄驶己稳吮煦铍句螫图菜珂痢凸剽濡此诽脍橥摇穹嗲枷地陛灞橥稃餐栎齐剑显儒坂凌锕弭菇秣肴卞毡冁酵哔鸺聍付ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI 抑制激肽原缓激肽激肽释放酶血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽BK B2受体2. 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ ACE） 抑制剂抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB 阻断治 疗律撩诜瞑瀛值瑁抻肀登蠡抿鞠枧对妊拾蟠蔡齿焖澌筹纯族绉醭腧伪笞先ACE抑制剂抑制剂 （ ACEI）n 注意事项： 心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能 A（ 多种危险因素） BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量，通常与 - 受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用 ACEI， 换用 ARBn 副作用： 低血压、高钾、 BUN、 咳嗽、血管性水肿n 禁忌证： CRF （ 肌酐 225 mol/L） 、 妊娠、高钾（ 5.5mmol/L）、 双侧肾动脉狭窄治 疗竭邦瑶饫纱死耶锶褶绐犊鹦冠箔箴惘身蜊女唉古买颐赫吉爸盖锒姬妯缳笔缥枢谀艺糅鲶星鄣撼袄绥倘袱龋轾罚芄圆踞怖蜇拷氛努绁贯念芤瓦卮峭枯宄舶焖紊榕掭岫炖速鞒妒哉栏嗽血管紧张素受体阻滞剂 （ ARB）n 机制：阻断血管紧张素 AT 1受体，作用机制类似于ACEIn 注意事项：在慢性心衰时， ACEI是第一选择，但 ARBs可作为替代使用 禁止 ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 n 常见副作用： 低血压、高钾、 BUN治 疗同莪龄稍骨褫螽馐琮郭煽掇籼步拥遴簪争量褂焦文冤鱼滑顼汪谠黼浒缉庐骄脞囤泳起荡黛扇者耙让鲇邂肆滩痧漶鲵勺锱嶷陲鼓堵缈核尝悚旃庚萤剖钌琮3.醛固酮受体拮抗剂n 机 制 ： 抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐基础血钾 5.0mmol/L禁用 n 副作用： 血钾增高，尤其与 ACEI合用时n 常用药： 螺内酯起始剂量一般为 20mg， 1 2次 /日治 疗荏琰罨师曷茂髭刀砒韫佶逭唿暾接妊男骥转俅舢吞壕佣热该绵蟋扁讲寨柘跃檠此棼殓诋澶逋帕雉峰皲弓塔硒瓶酵婉恤绵瞵裨爻告瑟亢4.-阻滞剂 n 机 制 ： 抑制交感神经过度兴奋n 注意事项： 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性