肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗

2007年 8月肠系膜上动脉狭窄的腔内治疗首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 宋盛晗1肠系膜上动脉狭窄肠系膜上动脉（ SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状 腹部中风2肠系膜上动脉的解剖3病因动脉硬化是肠系膜上动脉（ SMA）狭窄最常见的病因。 寿命延长。75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。18%的 65岁以上的老年男性的 SMA存在 50%的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。4临床表现v其特征性临床表现为三联症： (1)餐后上腹疼痛； (2)体重减轻； (3)腹部血管杂音。v最具特征的症状是餐后腹痛。通常表现为钝痛，绞窄样疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主诉：腹痛出现在餐后一小时之内，在其后的一到两个小时内缓解。进食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不适就越强烈。 疼痛原因v其他：便血或便潜血，肠梗阻等5临床表现 查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时，腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎征。 60%的病例中可闻及腹部杂音。典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。6辅助检查1、 实验室检查：非特异，仅为营养不良表现，如低蛋白血症和贫血。内窥镜：仅发现肠缺血性的证据。7辅助检查2、 彩色多普勒超声检查：快速、简便、无创伤的优点，对于发现显著血管狭窄 （大于 70%）以及腹腔干和肠系膜上动脉阻塞，多普勒超声的敏感性高达 92%。但是肠系膜动脉因位置深，以及周围血管的影响而被复杂化。肠内充气以及患者的肥胖加大了超声获得准确资料的难度。另外只能用于主干血管近端部分的评估，对分支血管病变或非闭塞性肠系膜缺血（ NOMI）易漏诊。超声结果判断受主观因素影响大。8肠系膜上动脉的超声图像9辅助检查3、 CT血管造影（ CTA）、核磁动脉血管造影（ MRA）： 增强 CT尤其是血管三维重建技术的应用，大大提高了 CT对缺血性肠系膜病变的诊断价值。我们也对此类患者常规进行了腹部血管 CT造影（ CTA）检查，发现其能准确反映病变的部位和程度。肠系膜上、下动脉之间出现粗大的侧支循环 -Riolan动脉 ,为本病特征性表现，具有诊断意义。 MRA与 CTA类似，也是良好的诊断方法 10肠系膜上动脉的 CTA图像 11辅助检查4、 主动脉造影和选择性肠系膜血管造影 ：诊断缺血性肠系膜病变的金指标。 是否作为常规的诊断手段存在争议。腹主动脉造影：侧位投影最适合显示起始段的腹腔动脉，肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，而正位投影适合观察动脉所属分支。侧支循环 Riolan动脉 ,的出现，说明血管性疾病已有一个的慢性过程。在慢性肠系膜缺血的典型病例中，至少两支肠系膜血管明显的狭窄，一般腹腔动脉和肠系膜上动脉同时累及。 对诊断非闭塞性肠系膜缺血（ NOMI）的价值12肠系膜上动脉的造影图像13诊断特征性临床表现 三联症、查体所见、体重减轻。注意： 单一的内脏动脉狭窄或者阻塞的证据，并不足以证明存在慢性肠系膜缺血。甚至有的患者，已有两到三支肠系膜血管的阻塞，仍然没有临床症状。慢性肠系膜缺血的诊断有赖于临床症状和体征， MRA、CTA或血管造影的确认，并且要除外其他可能的胃肠道病因。14慢性肠缺血的鉴别诊断慢性胆囊炎上消化道溃疡慢性胰腺炎等15肠缺血急性发作的鉴别诊断（ 1） 炎症性腹痛 ：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）； 急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。16肠缺血急性发作的鉴别诊断（ 2） 急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。 急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症 胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等 。17肠系膜上动脉狭窄 慢性肠系膜缺血 的治疗第一例 肠系膜动脉内膜手术切除 1958年施行第一例 肠系膜血管旁路术 1963年报道第一例 肠系膜动脉经皮穿刺管腔内血管重建术1980年的报道18治疗的指征当病人出现肠道缺血症状时，应考虑采取外科手术或血管腔内技术治疗。如不及时治疗，可能进展为重度营养不良或肠坏死，危及生命。对于无症状的 SMA狭窄，是否应外科干预或介入治疗，目前尚有争议，一般认为，狭窄率70%者也应考虑手术或腔内治疗。 19一、手术治疗：手术方式包括 肠系膜上动脉 -腹主动脉搭桥术，肠系膜上动脉 -髂动脉搭桥术和肠系膜上动脉内膜剥脱术。 目前最常用的术式是肠系膜上动脉 -腹主动脉搭桥术。但有报道肠系膜上动脉 -髂动脉旁路术有一定的优势。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。20肠系膜上动脉 -腹主动脉搭桥术21手术治疗的并发症及风险 并发症：术后出血，感染，转流血管血栓形成，神经损伤，淋巴漏，心肌梗死和脑中，术后全身脏器功能衰竭。传统手术需要全麻，创伤大，操作复杂，手术危险性大，并发症多，术后恢复时长。本病患者一般均为高龄，且有多种并发疾病，文献报道手术死亡率 6-9%，其它手术相关并发症发生率 16-22% 。22二、介入治疗：经皮肠系膜下动脉腔内血管成形及支架置入术（ percutaneous transluminal angiograph PTA）。 1980年 Furrer J等首先报道了采用PTA方法成功治疗肠系膜动脉狭窄的病例。效果等同于血管重建术。优点在于微创性，对病人全身影响小，术后恢复快，麻醉风险很小。23介入治疗与传统手术方法的比较与传统的手术方法对比而言，血管腔内介入治疗的技术成功率高，早中期效果与手术相当，而并发症发生率很低，术后 8小时即可下地活动，术后 23天即可出院，这对于高龄且有多种并发疾病的患者，其治疗的安全性较开腹血管重建手术具有无可比拟的优势。利弊权衡！24介入操作前后的药物治疗v造影前 3天给予阿司匹林 300 mg/天，并给予胃粘膜保护剂，连服 3 天。v支架置入后予阿司匹林 0.1/d，氯吡格雷 75 mg/d，共一个月，一月后改为阿司匹林 100 mg/d，或氯吡格雷 75 mg，至少半年。BJCY Hosp.25介入操作 入路、导丝选择 一般通过股动脉入路，使用 0.035英寸的导丝，因为所需要的球囊和支架的大小为 68mm。有的病例选用0.014或 0.018英寸的导丝更合适。 对于起始部锐角明显，特别是在体重明显下降的病人中，经肱动脉途径可能更适宜。 26介入操作 导丝通过狭窄部位选择进入肠系膜上动脉并通过狭窄部是介入治疗关键所在。只要动脉未完全闭塞，选用合适的导管、导丝以及 Guiding导管送至病变部位，用导丝反复进行试探，经耐心操作，仔细选择，导丝一般都能通过病变部位。 27介入操作 PTA 及支架植入 对于开口部有重度狭窄者，宜以直径 3mm左右的小球囊先行预扩张，然后植入合适的球囊扩张式支架，根据情况，有的病例可能需要植入第二枚支架。 支架开通后，经导管向 SMA内缓慢注入罂粟碱 30mg，以解除可能的血管痉挛。 28介入操作 PTA 及支架植入SMA和腹腔干同时有严重狭窄，则以治疗 SMA狭窄为主，若 SMA狭窄完全解除，则临床症状大多可以缓解。研究表明，腹腔干短而细，支架放置有一定困难；另外由于腹腔干起始部受中弓韧带压迫的机率较大，不易扩张，植入支架后由于动脉弹性回缩易使支架受压，甚至塌陷，或刺激内膜增生导致术后再狭窄的机率增高。