第三节全身麻醉及全麻并发症及处理yf

第三节 全身麻醉概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的麻醉方法。一、全身麻醉药（一）、吸入麻醉药： 经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。1.理化性质与麻醉性能： 油 /气分配系数（脂溶性） ：吸入麻醉药的麻醉强度与油 /气分配系数成正比，油 /气分配系数越高，麻醉强度越大。 血 /气分配系数：吸入麻醉药的起效时间、恢复时间、可控性与血 /气分配系数有关。血 /气分配系数越低起效越快，苏醒也快，可控性好。 MAC（ 最低肺泡有效浓度）：指某种吸入麻醉药在一个大气压下，与纯氧同时吸入时，能使 50%病人在切皮时不发生摇头和四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC和吸入麻醉药的麻醉效能成负相关，即 MAC越小，麻醉效能越强。2. 影响肺泡药物浓度的因素：肺泡浓度（ FA)： 指吸入麻醉药在肺泡内的浓度。吸入药物浓度（ FI)： 是指从环路进入呼吸道的药物浓度。 通气效应：肺泡通气量增加可以加速 FA升高和 FA/FI上升速度。 浓度效应：吸入药物浓度（ FI） 越高，FA上升越快。q心输出量（ CO)： 在肺泡通气量不变时，CO越大， FA上升越慢。 血 /气分配系数：指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量。血 /气分配系数越高， FA上升越慢，麻醉诱导期延长，麻醉恢复也较慢。 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（ FA-V)：FA-V越大， FA上升越慢，但到一定时间FA-V接近零，肺泡和静脉血中麻醉药物浓度达到平衡。4.常用吸入麻醉药 ： 氧化亚氮（笑气）： 安氟醚： 异氟醚： 七氟醚 氟烷：(二）、静脉麻醉药：经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。常用静脉麻醉药的比较硫 喷 妥 钠 氯 胺 酮普 鲁 泊福(异丙酚、丙泊酚 )依托咪 酯CNS 催眠 抑制 轻 ， 镇 痛强 催眠，无 镇 痛 催眠循 环 系 统 心肌抑制 (+)血管 扩张抑制 (+)BP,心率 ,血管阻力 抑制(+),BP,HR,血管 扩张抑制 (+),轻 度 扩张呼吸系 统 抑制， 痉挛 抑制 暂 停，解痉 抑制 暂 停 无抑制临 床 应 用 诱导 诱导 ， 维 持，基 础 麻醉 诱导 ， 维 持，短小手 术 诱导用量 (mg/kg) 4-6(iv) 1-2(iv)， 5-10(im) 1 5-2(iv) 0 3-0 4(iv)起效 时间 1 min 30-60s， 5-8min 30-40s 30s维 持 时间 15-20min 10-15min 4-5min 3-5min副作用 喉 痉挛 强 碱性 颅压 、眼 压 幻觉 ， 恶 梦循 环 、呼吸抑制强 ，局部刺激肌震 颤 (43 )，抑制皮 质 功能清除率(ml/kg.min) 3.4 16-18 30-60 10-20清除半衰期 (h) 11.6 1-2 0.5-1.5 2-5(三）、肌肉松弛药（肌松药）1.肌松药的作用机制和分类（ 1）去极化肌松药机制 ：以 琥珀胆碱 为代表，琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似，与神经肌接头处的乙酰胆碱受体结合可产生相同的作用，引起突触后膜去极化，肌纤维成束收缩，但琥珀胆碱与受体的亲和力强，且不易被胆碱酯酶分解使突出后膜处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生反应，结果产生肌松作用。去极化肌松药特点 ： a.使突触后膜呈持续去极化状态；b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果；c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d.反复用药有脱敏感现象（ 相阻滞）代表药： 琥珀胆碱 （ succinylcholine,scoline) (案例 美国护士杀婴儿案） 2.非去极化肌松药筒箭毒碱（管箭毒碱） -（印第安人箭头）药理作用：最早应用于临床的去极化肌松药。起效较慢，作用时效较长。肌松效果与剂量有关， 0.1-0.2mg/kg使四肢肌松弛， 0.4-0.5mg/kg 可使腹肌松弛， 0.5-0.6mg/kg可满足气管内插管。在体内很少代谢，静注后 30%-50%与蛋白结合， 10%以原形由肾排出， 45%以原形由胆汁排出。(三）、全身麻醉深度的判断1.乙醚麻醉深度的分期标准：意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。描述了典型的麻醉过程，即全麻药的中枢神经系统的抑制过程。第 期（ 镇痛期 ）：麻醉开始到患者意识丧失，痛觉减退，各种反射仍然存在。此期不宜手术。第 期（ 兴奋期 ）：呼吸紊乱、血压和心率波动，到呼吸血压平稳。此期禁止任何刺激。第 期（ 手术麻醉期 ）： 意识丧失，痛觉消失，反射抑制，肌肉松弛。根据对反射、呼吸、循环抑制及肌松的程度可分为四级： 期一级：呼吸规律，频率稍快，眼睑反射消失，眼球活动减弱，但肌肉不松，可行一般手术。 期二级：眼球固定，瞳孔不大，肌力减弱。可行腹部手术。 期三级：瞳孔开始散大，呼吸 、血压 、 肌肉松弛。可行强刺激手术。 期四级：肌肉完全松弛，循环抑制显著，呼吸逐渐停止，应立即减浅麻醉。第 期：呼吸停止，血压测不到，瞳孔完全散大，如不及时抢救，可心跳停止。2 .通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期 呼吸 循 环 眼征 其它浅麻醉期 不 规则呛 咳气道阻力 喉 痉挛血 压 心率 睫毛反射 （ -）眼球运 动 （ +）眼 睑 反射 （ +）流泪吞咽反射（ +）出汗分泌物 刺激 时 体 动手 术 麻醉期规 律气道阻力 血 压 稍低但 稳 定，手 术 刺激无改 变眼 睑 反射（ -）眼球固定中央刺激 时 无体动 ，粘膜分泌物消失深麻醉期 膈肌呼吸 血 压 对 光反射（ -）瞳孔散大用药：拮抗 药 : 新斯的明 1-2mg、 阿托品 0.25- 0.5mgiv（ 非去极化肌松药）催醒药 :：多沙普伦 50-100mgiv 、纳 络酮 （酒精中毒） 0.4mgiv拔管条件：自主呼吸恢复、通气量正常，咳嗽、吞咽反射恢复，对呼唤能睁眼并有反应 。 麻醉苏醒期气管内插管术气管内插管术q气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。 气管内插管导管气管内插管导管 经口气管内插管经口气管内插管气管内插管的适应证气管内插管的适应证 在全身麻醉时：难以保证病人呼吸道通畅者如颅内在全身麻醉时：难以保证病人呼吸道通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位手术等；呼吸道难以保手术、开胸手术、需俯卧位手术等；呼吸道难以保持通畅的病人，如肿瘤压迫气管；全麻药对呼吸有持通畅的病人，如肿瘤压迫气管；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。 气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。 气管内插管方法分类气管内插管方法分类 u经口腔插经口腔插管管 u经鼻腔插管经鼻腔插管 气管插管的优点气管插管的优点 保持呼吸道通畅 便于实行辅助呼吸和人工呼吸 麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术 可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸 经口腔明视气管内插管方法经口腔明视气管内插管方法 借助喉镜在直视下暴露声门后，借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。将导管经口腔插入气管内。 插管前准备插管前准备 选择合适的气管导管；选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注导丝、吸引管、牙垫、注射器等；射器等；准备麻醉面罩和通气装置准备麻醉面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪听诊器、氧饱和度监测仪。 气管内插管方法气管内插管方法1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使将病人头后仰，双手将下颌向前、