竹叶青咬伤的护理查房

护理教学查房1例竹叶青蛇咬伤的护理2014.7查房目的 了解 血循毒 毒蛇咬伤的发病机理 熟悉 血循毒 毒蛇咬伤的临床表现（ 难点） 针对该患者存在的护理问题，提供有效的护理措施 。 查房流程 相关知识链接 病例介绍 床边评估 体查汇报 讨论：护理问题及措施 总结、思考题相关知识链接 毒蛇咬伤的发病机制及毒蛇分类 蛇毒 分类及临床表现 毒蛇咬伤的 治疗及护理皮下组织淋巴管毛细血管靶器官全身中毒反应血循环毒蛇咬伤的发病机制分类眼镜蛇科海蛇科 ： 海蛇眼镜蛇眼镜王蛇金环蛇银环蛇蝮亚科蝰蛇科蝰亚科： 蝰蛇蝮蛇五步蛇烙铁头竹叶青蛇竹叶青蛇 又称青竹蛇、刁竹青、青竹标 身体较小，体背呈 草绿色 ，头呈三角形，颈细 按其成分及毒理作用可分为：神经毒素血循毒素混合毒素细胞毒素蛇毒的分类及毒理作用血循毒素 心脏毒素心脏毒素 ： 心肌损伤 凝血毒素凝血毒素 ：与血液中的纤维蛋白原凝固，产生血栓 出血毒素出血毒素 ：损害毛细血管，致出血不止、局部肿胀 溶血毒素溶血毒素 ：破坏红细胞产生溶血血循毒的毒理作用蛇毒是通过伤口进入淋巴和血液循环而扩散到全身蛇毒是通过伤口进入淋巴和血液循环而扩散到全身血循毒表现：见于 五步蛇、蝰蛇、蝮蛇、烙铁头、竹叶青蛇咬伤血循毒的临床表现 局部表现 ： 局部 肿痛 ，明显肿胀且向整个伤肢蔓延，伴有 出血 ，水肿或局部组织 坏死 。 全身表现 ：发热、心悸、 胸闷 、 广泛出血，皮肤黏膜 出血点和淤斑 ，严重者发生循环衰竭和急性肾功能衰竭。毒蛇咬伤的急救护理 1.伤口局部处理 强调尽早进行，越快越好 切开冲洗、负压吸引排毒血循毒毒蛇伤口不要随便扩大，以免加重伤口感染，溃疡形成，伤口切开时不要太深、太长 局部封闭疗法 2.抗蛇毒血清的应用 采用局部封闭与全身静脉滴注相结合。 静脉给药： 用分段稀释静滴 把全剂量抗蛇毒血清加入 250ml溶液中，静滴，同时另一通道加入地塞米松 10 20mg，静滴。 先慢速 20 30ml/h，观察 15 20分钟无不良反应加快滴速于 2小时内滴完。 预防过敏反应： 一般都要求作 皮试 。 注意：不能作肌注或皮下注射 。毒蛇咬伤的急救护理病情介绍简要病史杜强 男 55岁 诊断：竹叶青蛇咬伤患者因 “8小时前被毒蛇咬伤左足部 ”于 18/7入院 ,入院时左踝关节外侧见切开伤口，有少许渗血，左膝关节以下肿胀明显。双下肢皮肤温度大致正常。入院 T:36.2, P 80, R 20 ,BP 139/92。 入院后予抗感染、抗蝮蛇蛇毒血清，消肿等对症治疗。现患者左膝关节以下肿胀较前消退，左踝关节外侧伤口无渗血。既往史；无辅助检查7-18 7-19 7-20 参考 值血常规白 细胞16.7109/L23.3109/L25.22109/L凝血四项凝血酶 原时间15.6S 25.5S 37.1SPT国际标准化比 值1.22 2.24 3.57凝血酶 时间27.9S 40.3S 49.9S尿常规尿 隐血微量cells/ul阴性cells/ul床边评估，体格检查毒蛇咬伤的症状？体查汇报 生命体征 阳性体征护理问题 1 疼痛 2 潜在并发症 ：有出血的危险 3 皮肤完整性受损 4 知识缺乏护理措施一般护理u嘱患者 卧床休息 ，置患肢于功能位，制动抬高，防止水肿及碰撞，以减轻肿胀和疼痛。u密切观察病情变化，定期监测病人神志 .体温 .呼吸 .脉搏 .血压。观察患者生命体征、 皮肤、粘膜 、 有无出血倾向、 辅助检查等。u观察尿量 .尿色，准确记录液体的出入量，以监测肾功能。护理措施一般护理u做好 皮肤护理 ，生活护理，及时给予 抗生素 ，防止感染及交叉感染u及时 补充营养 ，防止营养失调，促进伤口的愈合u注射结束拔针后，应立即按压穿刺口，并尽量延长按压时间。同时密切观察皮肤和粘膜的变化。u加强 护患沟通 ，给其讲解蛇咬伤的相关知识，指导病人进行患肢功能锻炼。伤口护理密切观察患肢 肿胀，渗血、皮温及颜色 ，及时通知医生，遵医嘱使用止血药。按照外科常规换药，注意 无菌操作 ，每天更换一次，予无菌纱块包扎，不应过厚。注意观察敷料是否干洁、渗出物颜色和量、伤口是否胀痛、伤口愈合、有无感染和坏死出现等情况；如果渗出物多，报告医生，及时更换敷料，保证伤口敷料的干洁。护理措施护理措施伤