第三篇 第二章 心力衰竭概要1

第二篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（ Heart Failure）心功能不全 心力衰竭？一、 定 义心力衰竭是由于各种原因致初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。分类：按发展速度的快慢分急性和慢性按发生的部位分左、右、全心功能不全按收缩和舒张功能障碍分收缩性和舒张性冠心病 55.7%高血压 13.9%风湿性瓣膜病8.9%扩张性心肌病7.5%其他 14%二、病因（ 一）基本病因 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 1. 心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 : 心肌肥厚2. 负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心排血量心肌收缩力前 负荷（舒张期容量）后 负荷（射血阻抗）原发性心肌损害：缺血性肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢基本病因基本病因（二）诱因1.感染：呼吸道感染是常见、最要的诱因。2.心律失常：房颤最多见肺部感染合并肺淤血病因3.水、电解质紊乱：妊娠、输液过多过快4.过度劳累或情绪激动5.环境、气候急剧变化病因n 6.治疗不当：洋地黄用量不足n 7.高动力循环：严重贫血、甲亢n 8.肺栓塞n 9.原有心脏病加重三、发病机制代偿机制：1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（ atrial natriuretic peptide（ ANP） and brain natriuretic peptide（ BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2. 精氨酸加压素（ arginine vasopression, AVP）3. 内皮素（ endothelin）心肌损害和心肌重构（ remodeling）心力衰竭 神经 体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素 -血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标四、临床表现1. 症状n 呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难、端坐呼吸、 夜间阵发 性呼吸困难 、急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 其他 : 疲劳、乏力、神志异常（无特异性）（一）左心衰竭2. 体征：原心脏病体征心率增快奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音临床表现二、右心衰竭1. 症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性。肝脏肿大、压痛 水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性心脏体征颈静脉怒张下肢凹陷性水肿四、临床表现临床表现（三） 全心衰竭n 可同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心衰表现为主 。临床表现五、 实验室检查n 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血n 心电图可有右心室肥厚。实验室检查n UCG：心脏扩大、 EF（收缩性）；心房扩大而 EF不 （舒张性）， E/A 1.2n 血流动力学： PCWP12mmHg六、诊断标准n 1.慢性心力衰竭：根据临床表现和辅助检查不难诊断n 2.心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级： 、 、 、 级（ NYHA）心功能分级及客观评价分 级 功能状 态 客 观评 价I 体力活 动 不受限制。一般体力活 动 不引起过 度疲 劳 、心悸、呼吸困 难 或心 绞 痛A期： 有心力衰竭的高危因素，但没有器 质 性心脏 病或心力衰竭的症状 II 体力活 动轻 度受限。休息无症状，一般体力活 动 即引起上述症状B期： 有器 质 性心 脏 病，但没有心力衰竭的症状 III 体力活 动 明 显 受限。休息无症状， 轻 微活动 即引起上述症状C期： 有器 质 性心 脏 病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活 动 能力完全 丧 失。休息亦有症状，活 动时 加重D期： 需要特殊干 预 治 疗的 难 治性心力衰竭 七、鉴别诊断n 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘 支气管哮喘病 史 老年人多 见有心 脏 病史（高血 压 、心梗等）青年人多 见 有 过 敏史症 状 常在夜 间发 生，坐起或站立后可 缓 解严 重 时 咳白色或粉 红 色泡沫痰冬春季易 发咳白色粘痰体 征 心 脏 病的体征、奔 马 律、肺干湿 啰 音心 脏 正常，肺哮 鸣 音、桶状胸X 线 心 脏 大 肺淤血 心 脏 正常，肺气 肿 征治 疗 强 心利尿 扩 管有效 氨茶碱、激素心尖搏动弱、心音低、有奇脉，超声心动图有助鉴别心包积液和缩窄性心包炎无颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳性肝硬化鉴别诊断肝大腹水右心衰和心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化引起的水肿和腹水鉴别一）治疗目的防止心肌损害加重1 2 3提高运动耐量纠正血流动力学缓解症状改善生活质量延长寿命八、治 疗（二）治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水、吸氧。基础治疗：强心、利尿、扩管3g/d1.利尿剂n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （ 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（ 2）能更快的缓解心衰症状（ 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础1排钾利尿剂氢氯噻嗪 （双氢克尿塞）口服， 25 50mg， 2 3次 /d，较缓和， 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人呋塞米 （速尿）口服、肌注或静脉注射， 20mg，2 3次 /d，快速、强效，用于急性和重度心功能不全2保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）口服， 20mg， 3次 /d，更缓1噻嗪类为首选，必要时选袢利尿剂，最好配合保钾利尿剂2间断维持3定期查血，监测血生化。使用原则常用剂型电解质紊乱过量利尿剂降低血压和损伤肾功能不良反应ACEI和 ARB（ 1）抑制 RAA活性（ 2）扩血管（ 3）逆转重塑ACEI:卡托普利、贝那普利ARB:缬沙坦、氯沙坦不良反应低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽和血管性水肿代表药物作用3. 强心剂洋地黄类非洋地黄类正性肌力药物洋地黄剂型：快速：西地兰 0.2-0.4mg 静推或入壶缓慢：地高辛 0.125-0.25mg口服 作用：抑制窦房结自律性；抑制传导；增加 ATP生成，加