基础起搏心电图

基础起搏心电图浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田一、起搏器技术的演变和进展50年代末 固定型起搏器 VOO起搏60年代末 按需型起搏器 VVI、 AAI起搏70年代末 双腔起搏器 DDD起搏80年代末 频 率 应 答起搏器 VVIR、 DDDR90年代末 自 动 化技 术 （智能型）、三腔起搏器各 类 起搏器增 设特殊功能、 CRT21世 纪 自 动 化技 术 加深数字化技 术发 展模仿正常心 脏 功能一、起搏器技术的演变和进展n起搏器技术的每一次发展，均会影响对起搏心电图的分析和判断，给心电图室医生带来困惑和挑战，已成为心电学诊断的新问题、新挑战！二、简化的起搏器编码起搏心腔感知心腔感知后反 应方式频 率 应 答A心房起搏A心房感知I感知后抑制R频 率 应 答V心室起搏V心室感知T感知后触 发D心房、心室顺 序起搏D心房、心室双腔感知D触 发 加抑制二、简化的起搏器编码n 根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：n （ 1） AAI：心房起搏、心房感知、 P波抑制型。n （ 2） AAIR：n （ 3） VVI：心室起搏、心室感知、 QRS波抑制型。n （ 4） VVIR：n （ 5） DDD：房室顺序起搏、房室双腔感知、 P波和 QRS波触发与抑制型n （ 6） DDDR：n （ 7） VDD：心室起搏、房室双腔感知、 P波和 QRS波触发与抑制型三、起搏器的基本功能n （ 1）起搏功能：起搏脉冲夺获心房 /心室是起搏器起搏功能的基石。n （ 2）感知功能：是保证起搏器按需起搏的必备条件。n （ 3）设置合适的 A-V间期：保证房室顺序起搏，见于双腔起搏器。四、生理性起搏器应具备的功能n（ 1）模仿窦房结功能： 具备频率应答功能、睡眠功能。n（ 2）模仿房室结功能： A-V间期动态改变、频率回退功能。n（ 3）保持 3个同步： 保持房内和房间同步、房室同步（房室顺序起搏）及室内和室间同步（心脏再同步治疗）。 五、起搏心电图分析的内容n（ 1）确定自身主导心律及其存在的异常心电图。n（ 2） 判断起搏器的起搏功能、感知功能有无异常。n（ 3）判断有无起搏源性心律失常。n（ 4）尽量确定起搏器功能异常的原因。 六、起搏功能n （ 1）有效起搏： 是指落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房、心室产生相应的 P波或 QRS波群，标志着起搏功能正常。n （ 2）起搏功能不良： 是指落在应激期上的起搏脉冲部分或全部不能夺获心房、心室产生相应的 P波或 QRS波群，标志着起搏功能不良。病窦综合征患者，植入 AAI起搏器 3天 。 提示窦性停搏； AAI起搏器、间歇性起搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致； 房室交接性逸搏心律。V3冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞患者，植入 VVI起搏器 6年。 VVI起搏器、其起搏功能异常而感知功能正常，提示起搏器电能耗竭。 病窦综合征患者，植入 DDD起搏器半年。 DDD起搏器出现间歇性心房起搏功能不良。MV1MV5 房早七、感知功能与起搏器节律重整n （ 1）感知功能： 是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。n （ 2）起搏器节律重整： 是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起搏脉冲。 起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。 八、感知灵敏度与感知过低和感知过度n （ 1）感知灵敏度： 是指感知器能够感知自身心电信号的最低振幅，它所 “看到 ”是心腔内电图，并不是体表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压 mV值的大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。 n （ 2）感知过低： 是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象 。n （ 3）感知过度： 是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁信号及 T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏或触发心室起搏（见于 VDD、 VAT、DDD起搏器）。 病窦综合征患者，植入 AAI起搏器 1年余。 AAI起搏器未能感知房性早搏，可能存在感知功能低下。V5冠心病、病窦综合征患者，植入 VVI起搏器10年 ，起搏频率 60次 /min。 VVI起搏器感知功能过低引起人工性 “室性早搏 ”二联律、起搏频率明显减慢（ 4346次 /min）及不齐、提示起搏器电能耗竭所致。V5病窦综合征患者，植入 DDD起搏器4年。 间歇性心房感知功能不良、双源性室性早搏 。MV1MV5P P病窦综合征患者，植入 AAI起搏器 5年。AAI起搏器感知肌电波引起起搏器节律重整出现短暂性全心停搏 、提示起搏器感知功能过强。MV5病窦综合征患者，植入 DDD起搏器 2年。 DDD起搏器心室电极感知 T波引起起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强。 P1000msDDD起搏器心房电极交叉感知QRS波群引起起搏周期延长 ，提示心房电极感知功能过强。940ms 940ms 940ms680ms病窦综合征患者，植入 DDD起搏器半年。 窦性停搏、 DDD起搏器心房起搏和感知功能异常并存，提示心房电极脱位所致 。MV1MV5冠心病、病窦综合征患者，植入 DDD起搏器 3天。 窦性停搏、 DDD起搏心律器的心房电极起搏功能和感知功能双重异常 ，提示心房电极脱位 。MV5MV1MV4 P P病窦综合征患者，植入 VVI起搏器 8年余。 VVI起搏器起搏功能障碍、感知功能过度与过低并存 、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停搏 (5.2s)、房室交接性逸搏 。MV1MV1 6060 60V137137九、警惕假性感知功能不良n（ 1） VVI、 DDD起搏器开启噪声反转功能；n（ 2）自身激动过早出现，落在起搏器感知器的不应期内。心房颤动患者，植入 VVI起搏器 2年余。VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不良。 60 60 60 60 60Ron-T室早诱发极速型室速、心室颤动时， VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下 。MV1MV1MV1心房颤动患者，植入 VVI起搏器 3年。起搏器设置的基本周期 875ms，频率 68次 /min，心室不应期 400ms。 过短的 R-R间期导致搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性 “室性早搏 ”，为假性感知功能不良。MV1MV588 88 88室早 差传差传室早38十、起搏器介导性心律失常n（ 1）起搏器介导性心动过速；n（ 2）室性反复搏动二联律；n（ 3）起搏器引发房性心律失常；n（ 4）起搏器引发室性心律失常；n（ 5） （一）起搏器介导性心动过速示意图（二）发