临床疼痛性疾病的药物治疗

临 床 疼 痛 疾 病 的 药 物 治 疗 临床疼痛诊疗病例分享十堰市人民医院 疼痛科 夏 峰 头 痛颈源性？偏头痛？其他性质？腰背疼痛：腰背疼痛： 腰肌劳损？腰椎间盘突出？其他？带状疱疹带状疱疹 ：典型的神经病理性疼痛典型的神经病理性疼痛病例一：女性， 24岁，未婚，主诉（患者父母代诉）精神、性格异常、注意力不能集中、记忆力减退伴头痛、头颈沉重 4年。外院（西安）诊断为 “抑郁症 ”，口服抗抑郁药治疗 3年，早期症状缓解，近一年上述症状加重，头痛明显，以双侧颞部为主。检查：检查： 1.颈椎及椎间隙压痛， C3-4， 4-5明显； C2、 3横突压 痛伴颞部反应，头痛减轻。2.颈椎 MRI： C3-4， 4-5椎间盘突出。诊断：诊断： 1.颈椎间盘突出症2.颈源性头痛治疗：治疗： 1.非甾体抗炎镇痛药 +中成药2.颈椎椎管内神经阻滞术（ 1次 /周） ,4次痊愈病例二：腰背疼痛患者男性， 45岁，腰疼反复半年，不伴下肢疼痛、乏力。久坐及劳累后明显，休息自行缓解。腰椎棘突和椎间隙无压痛，双侧竖棘肌略紧张，无压痛；直腿抬高试验及加强试验阴性；椎关节压痛明显；腰椎 CT未见椎间盘突出。诊断：诊断： 椎关节紊乱综合征治疗：治疗： 1.腰椎关节穿刺注射治疗2.腰椎保护，限制运动3.口服塞来昔布 +草乌甲素片4.平卧休息病例三：胸部平片、颈胸椎 MRI未见异常。病史、症状、体征明确。诊断： 胸背部带状疱疹治疗： 1.口服、外用抗病毒2.口服氨酚羟考酮镇痛3.口服加巴喷丁4.胸椎 3-4椎间隙穿刺置管，椎管内连续神经阻滞治疗、神经营养、神经保护治疗 小小 结结1.明确诊断，是首要原则2.根据诊断选择不同类型的治疗药物，确保安全有效3.全面的综合治疗： 多模式互补镇痛，利用药物之间的相多模式互补镇痛，利用药物之间的相加和协同作用，达到充分镇痛效果，同时降低每一种药物的剂加和协同作用，达到充分镇痛效果，同时降低每一种药物的剂量和副作用。量和副作用。4.病因治疗和对症治疗相结合，病因治疗为主，对症治疗为辅临床疼痛治疗常用药物种类临床疼痛治疗常用药物种类一、传统镇痛药物：一、传统镇痛药物：1、 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药 （ 非选择性非选择性 NSAIDs 和选择性和选择性COX-2抑制剂）抑制剂）2、 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 （ 吗啡为代表）吗啡为代表）二、非传统性镇痛药：二、非传统性镇痛药：1、抗癫痫药（卡马西平、抗癫痫药（卡马西平、 加巴喷丁加巴喷丁 ）2、抗抑郁药、抗抑郁药 （多虑平（多虑平 、百忧解）、百忧解） 3、 糖皮质激素糖皮质激素 （得宝松、曲安奈德）（得宝松、曲安奈德）4、其他：曲马多、其他：曲马多、 氯胺酮等氯胺酮等三、复合制剂或新剂型：三、复合制剂或新剂型：1、 NSAIDS +阿片类：氨酚羟考酮；氨酚曲马多阿片类：氨酚羟考酮；氨酚曲马多2、缓释（控释）剂型：吗啡缓释片、缓释（控释）剂型：吗啡缓释片3、透皮贴剂：多瑞吉；吡罗昔康贴片、透皮贴剂：多瑞吉；吡罗昔康贴片4、鼻喷剂：酒石酸布托啡诺鼻喷剂、鼻喷剂：酒石酸布托啡诺鼻喷剂 镇痛药物如何选择？一 .因病施药： 腰背痛、肌肉、骨关节痛、头痛、炎性疼痛，选择NSAIDS弱阿片类，外用 口服 神经病理性疼痛，选择加巴喷丁、氨酚羟考酮 癌性疼痛，以阿片类为主联合用药二 .阶梯用药：三 .标本兼治： 镇痛治疗为 “ 标 ” ，病因治疗为 “ 本”如：三叉神经痛、带状疱疹疼痛、颈源性疼痛非甾体类辅助镇痛药弱阿片类辅助镇痛药强阿片类辅助镇痛药临床常用代表性镇痛药物分析一 .非甾体类抗炎镇痛药：1.最早的 NSAIDS水杨酸（ 1860年） 阿司匹林（ 1899年），逐渐发展到现在百余种药物。解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板凝聚，主要用于炎症、发热、疼痛的对症治疗 。2.作用机制：生理刺激 炎症刺激细胞膜 AA释放COX1 COX2TXA2、 PGE2血小板，内皮细胞、胃、肾PGE2 、 PGI2、 PGE1细胞生理功能 炎 症NSAIDS NSAIDS抗炎、镇痛、抗凝、副作用 抗炎、镇痛3.临床常见 NSAIDS:阿司匹林 （ 特异性抑制 COX1）对乙酰氨基酚 (不抑制外周 COX)，应用更广泛双氯芬酸钠；布洛芬 (抑制 COX1 COX2)氯罗昔康、吡罗昔康 （ 平衡抑制 COX1、 COX2）赛来昔布（西乐葆， 特异性抑制 COX2）4. NSAIDS在临床疼痛治疗中的应用：（ 1）各种类型的轻中度疼痛（ 2）癌性疼痛三阶梯治疗的首选药物5. NSAIDS用于疼痛治疗的注意事项：（ 1） 正确诊断，严格掌握适应证（ 2）避免不必要的大剂量长期应用，同时应避免重复用药（ 3）有溃疡病、高血压、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血钾、高血钠或应用利尿剂、糖皮质激素、氨基糖甙类抗生素等患者，应慎用或避免使用 NSAIDS类药物二 .阿片及其衍生物类镇痛药：1.阿片受体及其功能：受 体 亚 型 位置 功能、作用 1, 2 大 脑 镇 痛；抗抑郁 ；成 瘾 性 1 , 2, 3 大 脑 、脊髓、胶 质脊髓 镇 痛、 镇 静、 缩 瞳 抑制抗利尿激素分泌 1, 2, 3 大 脑 、脊髓胶 质细 胞、肠 道1: 脊髓 镇 痛 ，躯体依 赖2:呼吸抑制 ； 缩 瞳；欣快感；抑制胃 肠 蠕 动 ； 躯体依 赖孤啡 肽 受体孤啡 肽 受体 1 大 脑 、脊髓 焦 虑 、抑郁、食欲、 抗 受体激 动剂 （耐受 ）2. 阿片类镇痛药的用药原则：（ 1）慢性疼痛长期治疗尽量选用控缓释剂型，速释剂型只适用于急性疼痛短期治疗。（ 2）根据病因、症状和疾病类型、疼痛评估制定个体化治疗计划。（ 3）按时用药，辅助用药防治并发症。（ 4）联合用药（多模式镇痛），遵循最少副作用和最大程度镇痛原则。3.临床常用阿片类镇痛药及用药途径：（ 1）口服：吗啡缓释（控释）片、氨酚羟考酮、 Targin（纳洛酮 /羟考酮合剂）（ 2）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、芬太尼粘膜贴剂（ 3）注射剂鞘内用药或硬膜外用药4.阿片类镇痛药副作用和并发症及其防治（ 1）恶心、呕吐：防治： 改变用药途径（鞘内或硬膜外）；抗吐（ DXM、格拉斯琼）（ 2）呼吸抑制：防治： 减低剂量；适量使用阿片受体拮抗；联合应用 NSAIDS（ 3）便秘：防治： 饮食调整；口服阿片受体拮抗剂（ 4）皮肤瘙痒：防治： 抗组胺；口服阿片受体拮抗剂（ 5）耐受和成瘾性：防治： 剂量控制，药量不超过镇痛需要剂量；规律用药（ 6）免疫抑制（抑制 T细胞、 NK细胞和 B细胞）：防治： 多模式镇痛；尽可能避免长期应用阿片受体激动剂5.阿片镇痛药禁忌证阿片镇痛药禁忌证（ 1）缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤）缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤（ 2）麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性便秘）麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性便秘（ 3）慢性阻塞性呼吸道疾病、肺心病、哮喘）慢性阻塞性呼吸道疾病、肺心病、哮喘（ 4）已知过敏）已知过敏 （ 5）中重度肝功、肾功能障碍）中重度肝功、肾功能障碍（ 6）服用单胺氧化酶抑制剂，或停药时间）服用单胺氧化酶抑制剂，或停药时间 2周周（ 7）孕妇或哺乳期妇女禁用）孕妇或哺乳期妇女禁用三三 .抗癫痫药在临床疼痛治疗中的应用抗癫痫药在临床疼痛治疗中的应用1.神经病理性疼痛与癫痫：神经病理性疼痛与癫痫：神经病理性疼痛模型研究证实，中枢或外周神经受损或功能障碍，导致神经神经病理性疼痛模型研究证实，中枢或外周神经受损或功能障碍，导致神经或神经元反应性异常增高和自发放电，这种病理生理和生物化学机制与癫痫相似或神经元反应性异常增高和自发放电，这种病理生理和生物化学机制与癫痫相似。也有观点认为，神经病理性疼痛就是。也有观点认为，神经病理性疼痛就是 “外周性癫痫外周性癫痫 ”。 这也是抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的作用机制。2.抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的用药策略抗癫痫药治疗神经病理性疼痛的用药策略疼痛疾病 一 线 用 药 二 线 用 药 三 线 用 药三叉神 经 痛 卡 马 西平 加巴 喷 丁 /奥卡西平 苯妥英 钠 /托吡 酯疱疹后神 经 痛 加巴 喷 丁 卡 马 西平 /奥卡西平 丙戊酸 钠糖尿病性神 经 痛 普瑞巴林 加巴 喷 丁 苯妥英 钠中枢痛 卡 马 西平 加巴 喷 丁 苯妥英 钠神 经 根病 加巴 喷 丁 奥卡西平 丙戊酸 钠偏 头 痛 丙戊酸 钠 加巴 喷 丁 /左乙拉西坦 托吡 酯 注： 为已被 FDA批准用于本病四 .抗抑郁药慢性疼痛性疾病与抑郁症状的关系：原发疾病抑郁情绪精神异常免疫下降疼痛躯体运动功能下降躯体感觉减弱曲 马 多1.人工合成的中枢镇痛药，非管制药品。2.多途径镇痛机制：（ 1） 阿片 受体机制（ 2） 抑制 NE、 5-HT重摄取3.临床广泛用于各种疼痛的镇痛，特异性和针对性差，有滥用趋势。4.不良反应和副作用多，但都不严重。5.常见不良反应和副作用：（ 1） 恶心、呕吐；（ 2） 出汗