中职《临床医学概要》第21章 泌尿及男性生殖系疾病

第 21章 泌尿男性生殖系统疾病学习目标 : 1.掌握肾、膀胱、尿道损伤的、临床表现、诊断。 2.掌握肾、输尿管膀胱结石的临床特点及诊治原则。 3.熟悉肾、膀胱、尿道损伤的病因、病理和治疗原则。 4.熟悉前列腺增生症的病因病理、临床表现、诊断治疗。 5.了解尿石的形成因素，病理生理变化及尿石的预防措施。第节 泌尿系统损伤 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最常见，其次是肾和膀胱损伤。损伤后常出现出血、尿外渗、感染，晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。常合并胸、腹脏器损伤或骨盆骨折，需全面观察，及时处理。 一、肾损伤 （一）病因 肾位置深，受伤机会较少，仅见于上腹部或腰部受较大暴力打击时。肾损伤可以分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤可因弹片、刀剑等锐器致伤。闭合性肾损伤可因直接暴力如腰、腹部受硬物撞击、挤压等致伤，间接暴力如高处坠跌，足部、臀部着地所致肾蒂断裂。 （二）病理 : 根据肾损伤的程度，范围及部位不同可分为 : 1.肾挫伤： 包膜完整，只限于肾实质内损伤或包膜下血肿。 2.肾部分裂伤： 肾实质有一处或多处较深裂口，裂口若与肾盂相通，血尿严重。若伴有包膜破裂，血及尿外渗在肾周围形成血肿。 3.肾全层裂伤： 肾实质、肾包膜、肾盂粘膜一并破裂，大量的血和尿流入肾周围，同时伴严重血尿。 4.肾蒂伤： 肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。 (三 )临床表现 因外力的强弱和肾实质损伤程度而异 1.血尿： 为肾损伤最常见、最重要的症状，血尿的程度不一定与损伤严重程度相一致。肾挫伤和包膜处的部分裂伤多为镜下血尿，肾全层裂伤血尿明显，肾蒂损伤可无血尿。 2.休克： 一般较重的肾损伤都有休克，在合并伤时，休克更为严重。 3.腰痛和腰部肿块 : 血及尿渗入肾周组织可出现腰部钝痛，并引起肾区肿胀。 (四 )检查： 尿常规检查，尿中可能含多量红细胞；血液检查，血红蛋白与血细胞比容持续降低提示活动性出血，白细胞及中性粒细胞比例增高提示感染通过超 C，尿路造影、肾动脉造影、核素肾扫描等检查可显示损伤的部位和程度等情况。 （五）治疗 1.紧急处理 及时补液输血防治休克。 2.非手术疗法 绝对卧床休息 24周，待病情稳定，血尿消失周后才可离床活动。抗生素以预防感染，补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。 3.手术治疗 在观察期间出现下列情况之一，应及时改用手术治疗： (1)休克未能纠正或经纠正后再度出现者； (2)经非手术治疗 48小时，血尿未见减轻或腰部肿块增大； (3)开放性肾损伤； (4)有腹腔内脏损伤，继发严重感染。 手术方式有：肾区引流，肾修补术，肾部分切除，肾切除术等。二、膀胱损伤 (一 )病因与病理 膀胱损伤多见于骨盆骨折或膀胱充盈时下腹部受到暴力所致分为开放性损伤和闭合性损伤，根据伤情类型又可分为： 1.挫伤： 暴力不大，膀胱壁未破裂，仅伤及粘膜或肌层，无尿外渗，经休息后可自愈。 2.膀胱破裂： 膀胱全层破裂，有尿外渗，根据损伤部位及与腹膜关系，可分为：腹膜内破裂，腹膜外破裂 膀胱损伤 腹膜外损伤 腹膜内损伤 （二）临床表现 1.休克： 因疼痛和骨盆骨折大出血所致。 2.腹痛： 腹膜外型破裂，疼痛限于下腹部；腹膜内型可有弥漫性腹膜炎征象出现弥漫性腹痛和压痛，肌紧张，移动性浊音阳性。 3.排尿障碍： 多有尿意但无尿液排出或滴出血尿。 4.尿外渗： 可引起组织感染，坏死，严重者可发生败血症。 （三）诊断 根据典型的外伤史和临床表现可考虑该诊断，为了进一步明确诊断还可做以下检查： 导尿及 膀胱测漏试验 ：导尿发现膀胱空虚或仅有少量尿液，则可能膀胱已破裂，这时可以从导尿管注入无菌生理盐水 200ml，稍等片刻，再回抽，如抽出量明显少于或多于注入量，提示膀胱破裂。 （四）治疗 有休克者应尽快纠正。在休克纠正后应立即手术修复膀胱破裂处，同时作膀胱造瘘引流尿液，在尿外渗部作多个切口引流，使用抗生素控制感染。三、尿道损伤 尿道损伤在泌尿损伤中最常见，大多发生于男性。男性尿道分为：前尿道包括阴茎部和球部，后尿道包括膜部和前列腺部。 （一）病因病理 病因 球部尿道位于耻骨弓下，当发生骑跨伤或会阴部受暴力打击时，因耻骨弓与硬物的压挤而伤及球部尿道；膜部尿道穿过尿生殖膈，当暴力造成骨盆骨折，骨折断端刺破尿道或骨折部移位使尿生殖膈移位撕破而导致膜部尿道的撕裂或断裂。此外各种尿道器械如尿道探子、金属导尿管，膀胱镜等使用不当，也可损伤尿道。骑跨伤尿道球部创伤 骨盆骨折尿道膜部创伤 病理 : 尿道损伤可根据受伤程度分为尿道粘膜挫伤、尿道部分断裂和尿道全层断裂。尿道部分或全层断裂后，可以在损伤部位形成血肿；尿液及血液可经破损的尿道渗至周围组织形成尿外渗；尿道损伤部位愈合后因瘢痕而至尿道狭窄，造成排尿困难 。 （二）临床表现： 外伤后出现局部 疼痛，尿道流血，排尿困难 或不能排尿， 尿外渗 引起组织肿胀，以阴囊最明显。血肿及尿外渗并发感染，则出现全身感染中毒症状。后尿道损伤常伴有骨盆骨折，并有出血性休克症状，下腹痛及腹膜刺激征。 （三）诊治 根据外伤史和临床表现多可作出初步诊断，进一明确诊断可作以下检查： 1.诊断性导尿 导尿管顺利进入膀胱引出尿液澄清说明尿道损伤为挫伤或轻度裂伤，导尿管在伤处受阻并有少量血液流出，提示尿道断裂。若导尿管能导入膀胱，则留置不拔，作为尿道损伤治疗措施之一。 2.X线检查 平片可诊断骨盆骨折。线透视下经尿道口注入造影剂行尿道造影，造影剂由破损处外溢，以明确损伤的部位和尿外渗范围。 （四）治疗 尿道损伤治疗的原则：纠正休克、引流尿液、恢复尿道连续性、引流外渗尿、预防尿道狭窄。 1.紧急处理 有骨盆骨折或尿道严重出血可致休克，应压迫会阴部或平卧位，积极抗休克。 2.留置导尿 试插导尿管成功者留置导尿管两周。 3.手术治疗 球部尿道断裂可行经会阴部尿道修补术或断端吻合术，尿外渗引流术。膜部尿道断裂可行耻骨上膀胱造瘘术，三月后行尿道瘢痕切除端端吻合术，尿道会师术。 4.定期行 尿道扩张 以预防尿道狭窄。 尿道会师术 改进的尿道会师术 病案 : 男 28岁，工人，主诉 :髋部压伤后下肢不能活动 4小时。现病史 :4小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被木材压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右髋部疼痛，右下胶活动受限。检查:T37 ， P100次 /分， BP10/8Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验 (+)。双侧肾区无叩痛，下腹部可触及 8810cm3球形包块叩诊呈实音，尿道口有血迹，导尿管插入尿道受阻。 X线平片 :骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。 问 :1.本病的诊断是什么 ? 2.如何治疗 ? 第节 尿石症 一、概述 尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。尿石症在我国长江以南发生率较高，原发性膀胱结石的发生率已有明显下降，而上尿路结石的发生率却有上升趋势。 （一）病因 正常尿内晶体饱和度 （如磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等）和 晶体聚合抑制因子 （如焦磷酸盐、枸橼酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖）的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不论是前者饱和度过高，抑或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。下列因素对尿石的成因起有明显的诱发作用。 1.全身性因素 新陈代谢紊乱 所致的高血钙症、高尿钙症，如痛风，甲状旁腺功能亢进； 饮食营养 有一定关系，如膀胱结石与营养缺乏有关； 长期卧床 常可引起骨质脱钙； 生活环境 ，尿石可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关，天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。 2.泌尿系统的局部因素 尿路感染： 菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心； 尿路慢性硬阻 ：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石； 尿路内存留的异物 ，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。 （二）病理生理