2版：创伤性凝血病201134

失血性休克、创伤性凝血病容量复苏策略烟台毓璜顶医院重症医学科刘鲁沂非心源性休克低容量性休克n 失血性：n 大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的 80%以上；n 非失血性n 多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。n血容量在短期内急剧丢失，心排量减少，造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。n所有类型休克中最常见，失血性、非失血性 。失血性性休克既有所有休克的共性，也有其特点失血性休克 病理生理机制n 1 血容量减少 、 心排量下降、外周血管收缩n “ 低排高阻 ” 的典型的低动力型循环特点（早期）。n 2 缩血管反应n 大静脉 系统明显强于 大动脉 系统；n 内脏器官血管明显强于心、脑血管收缩；n 大静脉是机体主要的储血系统 ,储备了总血容量 50%以上的血液，n 心、肺约 30%，n 动脉及毛细血管不足 20%。n 3 自体输血失血性休克 病理生理机制n 静脉 ：失血应激状态下，有效补充血容量的主力军；n 动脉： 相对较弱的收缩 -维持血压 +补充血容量（所占比例较小）n 内脏器官血管 ：强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等重要生命器官。n 人体血液分布n （以体重 65公斤、血液 5000ml为例，人血容量 =体重 7-8% ）n 组织器官 血管类别 含血量（ ml） 合计 百分比 % 合计 %n 心脏（舒张期） 360 360ml 7.2 7.2n 肺循环 动脉 130 2.6n 毛细血管 110 2.2n 静脉 200 440ml 4.0 8.8n 体循环 主 A、 大 A 300 6.0n 小 A 400 8.0n 毛细血管 300 6.0 n 小 V 2300 46n 大 V 900 4200ml 18 84n 合计 5000ml 100n 1 心肺循环血容量共占： 800ml， 体循环占 4200ml。n 2 体循环中，动脉系统占 700ml， 静脉系统占 3200ml， 毛细血管占 300ml。 可见：循环血容量主要存在于体循环的静脉系统中，为人体主要的储血库，在失血性休克的代偿机制中发挥巨大的作用。失血性休克 病理生理机制n 代偿反应意义：n 机体自我保护 +赢得后续抢救时间n 风险：n 贻误对休克的早期认识和抢救；n 长时间微循环障碍 肾缺血 肾衰、胃肠道粘膜缺血 细菌和内毒素移位；脑、心脏等 ;n 代偿反应 = 双刃剑。血容量丢失 评估 量 + 速度 = 决定因素n 丢失 15%以下，通过自身调节 24h内便可以恢复。n 失血 超过 15%， 出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。n 一旦收缩压下降 ，表明血容量丢失至少达到 30% 40%， 代偿失败。n 超过 50%丢失，可以使病人陷入濒死状态。 血容量丢失 评估 n 慢性失血，情况大不一样：n 如 24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓 “ 自体输血” 的代偿机制能够充分发挥作用。血容量丢失 评估 n 常见出血量评估：n 一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量 各约 300 500ml；n 一侧股骨骨折直接出血量约 800-1200ml，n 一侧髂骨骨折可达 500-1000ml，n 严重的骨盆骨折直接出血量可达 3000ml。 n 如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内 (约 25%来自血管内 )，那么血容量丢失的数字可以更高。n 更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠。n 临床征象 + 动态 Hb + BP + 尿量， 综合评估更重要ICU严重出血原因n 创伤n 应激性溃疡n 手术后活动性出血n 凝血功能障碍n 疾病本身n 血小板及凝血因子缺乏n 大量输血输液n 低体温及酸中毒n DIC等继发疾病Angela Kempel: Impact*Vanderschueren S. et al; Trombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med (2000) Vol. 28 No. 6: 1871-1876.危急出血 48%中度34%轻度 18%失血性休克诊断 (shock of blood loss)n 指由于 创伤 、 烧伤 或疾病所致血管破裂引起的体内外急性失血，使有效血容量急 剧 减少、血 压 下降、微循 环 障碍，引起全身 组织 器官缺血缺氧、代 谢 紊乱和功能失 调 。n临 床 诊 断1符合前述休克 诊 断 标 准。2有 导 致失血的 伤 病史。3 临 床表 现(1)轻 度休克： 丧 失有效循 环 血量的 15 30。 n (2)中度休克： 丧 失有效循 环 血量的 30 40 n (3)重度休克： 丧 失有效循 环 血量 40 50。 生理止血过程急性创伤性凝血病Acute coagulopathy of trauma （ ACT）n 概念大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂，现认为是多种因素共同作用的结果。n 2006年发起 “ 针对创伤大出血的教育努力（ eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT） ”的国际行动，旨在提高医务人员对创伤性凝血病的认识和救治水平 （ Hoyt DB.Coagulopthy associated with traumaJ.Trauma 2008,65(4):747）急性创伤性凝血病 原因1 严重创伤 /感染本身所致 1 n创伤患者发病率较高，有研究表明：约 1/4 3/1的患者在入院时即已存在，与预后密切相关，死亡率比无创伤性凝血病高约 4-6倍 2。1Brohi K,Singh J,Heron M,Coats T.Acute traumatic coagulopathy J.J Trauma ,2003 Jun :54（ 6） :1107-30n2Brohi K,Cohen MJ,Ganter MT,et al.Acute coagulopathy of trauma:hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis J.J Trauma,2008,64（ 5） :1211-1217急性创伤性凝血病 原因n 3 低体温 n 4 酸中毒2 大量血管性出血后，凝血因子、血小板消耗5 纤溶过度（ DIC）6 炎性反应恶性循环：致命性 “ 三联症 ”大量出血凝血因子丢失大量液体复苏血液稀释失血低体温 酸中毒凝血病急性创伤性凝血病诊断英国国家输血服务中心与美国病理学家学会 （British National Bblood Transfusion Service） 和美国病理学家学会 （ American College of Pathologisis） 建议 3：创伤病人 PT18秒APTT60秒TT15秒3Fresh-Frozen Plasma,Cryopercipitate,and Platelets Administration Practice Guidelines Development Taskforce of the College of American Pathologists.Practice parameter for the use of Fresh-Frozen Plasma,cryoprecipitate,and platelets J.JAMA,1994,271:777-81早期快速诊断尤为重要n 四种因素明显相关PH值 25 （ RR=7.7） ;收缩压 血容量 50%时： 晶体 +胶体 +红细胞 +FFP+白蛋白 ；n 4 持续超过 全身血容量 ， 晶体 +胶体 +红细胞 +FFP+白蛋白 +血小板 +冷沉淀 。n 其他指标：n PT、 APTT大于 1.5倍对照时，可考虑输注 FFP和冷沉淀。n 晶 :胶 :血 = 3:1:1失血性休克及 凝血功能障碍 复苏策略n 失血性休克 : 晶 :胶 :血 =3:1:1n 创伤性凝血病： 成分输血 “ 鸡尾酒 ” 疗法15U的 PRBC 12U的 FFP 2U的 Plt+10U的冷沉淀失血性休克及 凝血功能障碍 复苏策略n 一项回顾性研究表明n 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按 1： 1与传统的 1： 8相比，前者死亡率 降低 46%4；提高血小板与红细胞的比例达到 1： 1，有利于提高患者生存率 5.n Holcomb等回顾了 16家 I级创伤中心收治的 467例接受大量输血患者资料，血浆、血小板、红细胞按 1:1:1输注对预后有利，并建议修改指南推荐的比例 64 Borgman MA,Spinella PC,Perkins JG,et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospitalJ. J Trauma,2007,63(4):805-813.n 5 Gunter OL,Au BK,Isbell JM,et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation:identifying blood product ratio associate with improved survivalJ.J Trauma,2008,65(3):527-534n 6 Holcomb JB,Wade CE,Michalek JE,et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patientsJ.Ann Surg 2008,248(3):447-458失血性休克及 凝血功能障碍 复苏策略n 血液输注的时间、速度、温度要求n 1/ 全血和红细胞 ： 离开专用贮血冰箱后 30分钟内输注，一个单位在 2个小时内输注结束，如患者情况允许，最好在 40-60分钟内输完。n 2/ 血小板： 以病人能耐受的最快速度进行 。n 3/ 冷沉淀： 以病人能耐受的最快速度进行。n 4/ FFP： 在 30分钟内输注， 100-200ml， 应该在 30分钟内输完。n 5/ 一般情况下，先慢（前 15分钟）后快，输血速度为5ml/min， 大量失血情况下，可 50-100ml/min； 年老体弱、心肺功能障碍、婴幼儿应慢， 1-2ml/min； 室温高的情况下（ 25 C）， 应加快输注速度。n 补充每日生理所需液体量 (晶体 )n 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 (晶体 )n 利尿 (晶体 )n 维持正常血容量和血流动力学稳定 (胶体 )n 维持血浆胶体渗透压 (胶体 )n 增加微血管血流量 (胶体 )n 预防自由基引起的细胞损伤 (胶体 )n 保证组织细胞氧供 (胶体 + 红细胞 )不同液体治疗的临床目的不同液体治疗的临床目的 Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.晶体溶液生理盐