2.胆石症护理

图例可分肝内，肝外两大系统。肝内胆管起始于肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段，肝叶胆管和肝内左右肝管。肝外胆管包括肝外左右肝管，肝总管，胆囊，胆囊管和胆总管。一 病因二 分类三 护理评估四 临床表现 特点五 护理诊断六 护理措施胆石症病因 胆汁成分的改变 胆汁淤滞 胆道内细菌感染胆道解剖示意按 化学组成成分不同胆固醇结石胆色素结石混合性结石后退分 类胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出， 称为胆固醇结石 .胆色素结石 即 胆红素 钙 主要成分的结石，其形成与胆道 感染 和胆道 蛔虫 有密切关系 肝脏 排泄 的胆红素称为结合型胆红素，又名水溶性胆红素，与 胆汁 溶为 体。当胆道感染或 胆道蛔虫症 时，一些 细菌 尤其是 肠 杆菌 释放一 -葡萄糖 醛酸苷酶，此酶的大量释放，破坏了 葡萄 糖二酸 -1， 4-内酯的 平衡 关系，可将结合胆红素水解为游离胆红素，游离胆红素不溶于水，它与胆汁中的钙结合形成不溶性的胆红素钙颗粒。胆红素钙颗粒以脱落 细胞 、 寄生虫 卵等为核心，在胆汁中 粘蛋白 的帮助下不断沉积形成结石。 健康史身心状况诊断检查临床特点胆囊结石 多见于成年女性。 呈慢性胆囊炎表现。 可发生胆绞痛。 继发感染表现为急性胆囊炎。 B超可确诊。胆囊结石中主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石1.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射 (常在饱餐，进油腻食物后，或夜间发作 )2.恶心、呕吐等消化道症状3.发热4.黄疸（轻度，一般无）5.墨菲（ Murphy） 征阳性 （ 患者仰卧屈膝，医者以左手掌平放于患者右肋下部，先以左拇指指腹用适度压力钩压右肋下部胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气的现象称为 墨菲征 阳性，又称胆囊触痛征， ）6.右上腹局部压痛和肌紧张 后退当 结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状夏柯三 联征（Charcot）腹痛 寒战和高热 黄疸1.B超检查：是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查前 12小时禁食、 4小时禁饮2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（ PTC）辅助检查4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ ERCP）6.CT检查胆总管结石 临床表现.肝内胆管结石 无症状或肝区不适。 胆源性消化不良。 若合并肝外胆管结石，可发生胆绞痛。 B超、 CT、 PTC、 ERPC、胆道镜可确诊。胆总管结石 临床表现.肝外胆管（胆总管）结石 Charcot（夏柯氏）三联征：腹痛 寒战高热 黄疸。 呈慢性胆囊炎表现。 可发生胆绞痛。 继发感染表现为急性胆囊炎。 B超可确诊。疼痛 与胆结石梗阻和急性炎症有关焦虑 与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关营养失调（低于机体需要量） 与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关感染 与细菌及其代谢产物和结石梗阻存在有关体液不足 与 T型管引流及并发 ACST发生休克有关皮肤完整性受损 与梗阻性黄疸、引流液的刺激及创伤性检查有关潜在并发症 休克、出血、胆汁瘘、肺炎处理原则治疗原则 (以手术治疗为主 )1.胆囊结石胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术2.胆总管结石胆总管切开取石术3.肝内胆管结石高位胆管切开取石术、胆肠内引流术、肝叶切除术、胆道镜取石术等。护理措施一、非手术治疗的护理及手术前护理1.定期观察病情变化 每 4小时测量并记录生命征情况。 腹部症状和体征的变化。 准确记录 24小时的出入量。2.饮食护理： 低脂、高糖、高维生素易消化饮食。 病情较重者应禁食，输液等。3.体位：卧床休息。4.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。5.对症处理：解痉止痛、降温、止痒等。 6. 做好特殊检查 (ERCP、 PTC、静脉胆道造影等 )前的准备和检查后的护理。7.做好皮试、备皮、配血、 EKG及常规实验室检查等各种必要的术前常规准备二、术后护理1.执行手术后的一般护理。2.观察要点 神志、生命征、尿量、及黄疸的变化。 腹部症状和体征的变化 记录腹腔引流液的量、色、性状。 观察伤口情况。3.继续禁食、输液，术后 12天胃肠功能恢复后进流质， 57天可给低脂普食。4.T管引流的护理 妥善固定 保持引流通畅 保持清洁 观察记录胆汁的量和性状：一般应为300700ml。 引流管周围皮肤的保护 拔管：放置时间为 2周左右，拔管前应夹管12天，并通过 T 管造影检查以证实胆总管通畅。5.遵医嘱应用抗生素、护肝药物等。6.康复指导示意图作用护理措施后退目的1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过 T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经 T管溶石或造影等后退护理1.妥善固定：一般 T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定2.保持 T管引流通畅：T管应及时接无菌引流袋，防止引流管扭曲受压。如有阻塞，应由近向远挤压引流管或用无菌等渗盐水缓慢冲洗，不可用力推注。3.注意无菌，保持清洁：每天更换引流袋，注意无菌操作， 有胆汁渗漏，应及时换去湿纱布，局部敷氧化锌软膏保护。4.观察记录胆汁的颜色、量和性状：正常成人每日的胆汁分泌量为 8001200ml， 呈黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后 24小时内引流量约为 300500ml ， 恢复饮食后，可增至每日 600700ml