急诊心律失常的处理

急诊心律失常的处理江苏省中医院陈凯内容n 快速型心律失常的诊断和治疗n 缓慢型心律失常的诊断和治疗n 常用心律失常药物用法快速型心律失常的诊断和治疗n 约 2%的急诊病人主诉有心动过速。n 其中窄 QRS心动过速占 90%以上（ AF 45%， PSVT 35%，AFL 8%） 。n 宽 QRS心动过速约占 10%，其中超过半数以上为 VT。流行病学快速型心律失常的诊断和治疗n 窄 QRS心动过速： QRS波时间 100次 /min的心动过速称为窄 QRS波心动过速 ,临床上多见。n 宽 QRS心动过速： QRS波时间 0.12s，心率 100次 /min的心动过速称为宽 QRS波心动过速。n 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的 12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意 、 、 aVF与 V1、 V6导联 P波与 QRS波形态及 P波与QRS波的相互关系。临床评估n 病人的状况是否稳定？n 有无严重的症状或体征？包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。n 症状和体征是否由心动过速引起？ 窄 QRS波心动过速的诊断流程窄窄 QRS波心动过速波心动过速心室率规则心室率规则心室率不规则心室率不规则窦性心动过速窦性心动过速规则房速规则房速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速典型房扑典型房扑 心房颤动心房颤动紊乱性房速紊乱性房速不等比下传房扑不等比下传房扑窦性心动过速n 心电图表现：符合窦性心律、心率大多在 100 150次 /分，偶可达到 200次 /分。n 临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如 发热 、 甲亢 、 贫血 、休克、心肌缺血、心衰、 肺栓塞 及应用肾上腺素、阿托品等药物。n 治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时 受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。阵发性室上性心动过速n 临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。n 原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。n 心电图表现：频率在 160 - 220次 /min，节律规则， QRS波群大多保持窦性心律时形态， ST段压低和 T波倒置常见，心动过速发作时 P波有时无法辨认。AVRAVLAVFIIIIIIV1V2V3V4V5V6室上速发作时的体表心电图处理原则n 伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。n 无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一： ATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。 ATP首剂为 10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无效者 2分钟后可给 20mg再注射一次。 腺苷 首剂 6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者 2分钟后可给予 12mg再静注一次。禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。 维拉帕米 首剂 5 10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注 10分钟，无效者， 10分钟后可再注射 5mg。 地尔硫卓 使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达 25mg。 普罗帕酮 首剂 70mg(1.0 1.5mg/kg)静脉注射 10分钟，无效者 10分钟后重复注射 70mg，总剂量不宜超过 210mg。注意事项n 伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。n 伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。n 先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。心房扑动n 心电图表现为 P波消失，代之以快速而规则的扑动波，其频率常在 250350次 /分，扑动波之间常无等电位线。扑动波常等比例下传，表现为规则的 RR波，少数情况下不规则下传， RR呈不规则状。n AFL是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。AVLAVFV1V2V3V5V6IIIV4IIIAVR典型房扑心电图（纸速 25mm/s）。房扑的急性期治疗n 药物n 直流电复律n 心房快速起搏n 选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。n 伴严重血流动力学障碍者首选低能量（ 50J 75J）同步电复律（成功率 95%），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。n 对房室呈 1 : 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率 AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。n 心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。药物治疗n 减慢心室率：适用于 AFL不能转复或转复后很快复发者。n 无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或 阻滞剂。n 对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。n 药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日 0.8 1.0g，直至总量达8g左右，复律后每天 0.2g维持之。n 普罗帕酮 顿服 600mg或静脉缓慢注射 70 140mg，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈 1:1传导，故宜同时合用小剂量 阻滞剂或钙拮抗剂。心房颤动n 房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。n 并非是一种良性心律失常。n 发生率随年龄增加而增高。n 缺血性脑卒中的主要原因之一。n 快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。心房颤动的治疗原则n 控制心室率n 复律和维持窦律n 预防栓塞性事件直流电转复心律药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动控制心室率的药物治疗n 可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、 阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。n 伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和 阻滞剂联合治疗。n 伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。抗心律失常药物转复心律n 新近发生的房颤用药物复律成功率可 70。n 持续时间长的房颤转复成功率低。n 静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心 脏病、左心室 EF降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用 C类药物复律。n 胺碘酮、索他洛尔和新 类药物复律有效。药物转复主要事项n 房颤持续时间 48h或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗。n 经胸电复律不成功， 可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术n 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。抗凝治疗基本原则n 任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其 INR维持在 2.0 3.0范围，而最佳值为 2.5左右， 70岁以上患者INR宜维持在 2.0 2.5。n 对年龄 100ms（ RS间 期 为 R波起点至 S波谷的 时 距）有 无室性心 动过 速 进 行下一步房室分离有 无室性心 动过 速 进 行下一步V1、 V2和 V6符合室速的 QRS波 图 形符合 不符合室性心 动过 速 室上速伴差异性 传导宽 QRS波心动过速鉴别诊断（ Brugada四步法）是房室分离否AVR 导联初始 R波 室速否 是室速不呈束支传导阻滞或分支阻滞是否Vi/Vt 否SVT是室速室速Vereckei四步法鉴别室速与室上速宽 QRS心动过速处理原则n 所有诊断不明的宽型 QRS波规则性心动过速均应按室速处理。n 诊断不明的宽型 QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。n 持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。血 流动力学稳定性室速处理流程图稳 定的室速（ 单 形或多形）持 续 性单 形 VT心功能？ 可直接 电 复律 多 形 VT、 QT间 期？正常 心功不全 QT正常 QT延 长