急性胡蜂蛰伤

急性蜂蛰伤的临床诊治汉中市人民医院急诊科 2013.10.11v陕西胡蜂蜇人已致 42死 卫计委紧急部署救治2013年 10月 03日 20:22 新华网 新华网北京 10月 3日电 (记者 吕诺 )记者 3日从国家卫生计生委获悉， 近期陕西多地出现胡蜂蜇人事件 ，累计蜇伤人数为 1640人，现住院治疗 206人，死亡 42人。国家卫生计生委已紧急部署医疗救治和防范宣传等工作，最大限度减少伤亡。主要内容 概述 毒蜂的种类 蜂毒的化学成分及致病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 预防概述蜂蛰伤是一种区域性疾病，山区、农村、山城多见，大城市少见。有明显的季节性，夏秋季多发，秋季最多。患者往往是有劳作能力的青壮年，由于有意或无意惊扰了蜂群的领地而受攻击。蜂蛰伤是一种生物性损伤，其临床症状与蜂毒的生物特性有关，轻者可能只有局部炎症反应，重者可因过敏性休克、喉头水肿、呼吸肌麻痹、多脏器功能衰竭而死亡。毒蜂的种类蜂属于昆虫纲，膜翅目。蜂的种类很多，常见的蜇人蜂有 胡蜂、蜜蜂、蚁蜂、细腰蜂及丸蜂等。毒蜂大多属于胡蜂科胡蜂俗称马蜂、黄蜂，昆虫纲、膜翅目，胡蜂科，其中又分为胡蜂 (虎頭蜂 )、长脚蜂和狭腹胡蜂三个亚科。据目前的记录，全世界目前已知有 5000多种胡蜂蜂尾均有刺器和毒腺，蜇伤露出部位的皮肤。蜂毒的化学成分及致病机理蜂毒 是工蜂毒腺和附属腺分泌出的具有芳香气味的一种透明毒液，其化学成分比较复杂，现已知蜂毒的化学成分中水分为 80-88%，在干物质中蛋白质占 75%，灰分占 3.67%，有钙、镁、铜、钾、钠、硫、氯等元素。其生物活性物质主要包括 蛋白质多肽类 、 酶类 、 生物胺类。多肽类 有十多种活性肽，最主要的有 蜂毒肽 、 蜂毒明肽、 肥大细胞脱颗粒肽等 。酶类 有 50多种，最主要包括 透明质酸酶 、 磷脂酶 A2；生物胺类 主要包括 组织胺 、 儿茶酚胺 （多巴胺、去甲）、 5-羟色胺 。蜂毒的化学成分及致病机理蜂毒成份分类成份名称 比例（干重）化学结构 致病机理蛋白质多肽类蜂毒肽 50% 26个氨基酸组成的多肽分子量 2840可以与细胞膜自然结合，破坏和撕裂任何细胞膜，使细胞内容物泄露，细胞裂解。如溶血、横纹肌溶解等；抗血小板聚集，延长凝血时间。蜂毒明肽 3% 18个氨基酸分子量 1035属于是神经毒，可通过血脑屏障，可阻断支配胃肠平滑肌神经抑制性冲动传导，使胃肠平滑肌兴奋性增高，而呈收缩状态。大剂量可导致惊厥、抽搐。肥大细胞脱颗粒肽1-2.5% 11个氨基酸分子量 1940对肥大细胞脱颗粒作用很强，使机体组织释放组胺、 5-羟色胺产生炎症反应、过敏反应。酶类透明质酸酶 1-3% 结构尚未弄清分子量 42000-44000几乎所有动物毒液中均含此酶，其作用是促进毒液在组织和体内的扩散和渗透磷脂酶 A2 1-2% 有很强的溶血作用，参与炎症反应生物胺类组织胺 0.1-1% 活性胺化合物 , 是分子量 111 化学式 5H9N3 引起变态反应、炎症反应；引起平滑肌、横纹肌紧张收缩，使皮肤产生痛感；可直接扩张血管、血压下降等5-羟色胺 含量比组胺更低一种 吲哚 衍生物分子式C10H12N2O 是一种神经递质，在外周是强血管收缩剂和平滑肌收缩剂。临床表现一、蜇伤处局部症状蜂蛰伤常发生于暴露部位，如头面部，颈部，手背和小腿，表现为蜇伤处红肿、灼热、水泡、皮疹、瘙痒、疼痛等。二、过敏症状蜂毒生物活性成分主要为蛋白质，进入人体后易发生抗原抗体反应而出现过敏症状，常发生在蜂蜇后数分钟到几个小时内。v 表现为皮肤荨麻疹、喉头水肿、呼吸困难、心率增速、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、寒战、发热等。v 严重者出现过敏性休克，导致呼吸循环衰竭v 由过敏导致的过敏性休克、急性喉头水肿、急性肺水肿是蜂蛰伤早期死亡的主要原因。临床表现三、损伤性（中毒性）全身症状。急性溶血v 蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分，其溶血作用很强，在极低的浓度 (1 10000)下，就能产生溶血作用v 引起细胞内的胶体大量渗出，细胞内渗透压降低。致使细胞产生 “胶体渗出性溶血 ”急性肾功能衰竭v 是蜂毒中毒的最常见、最主要的脏器损害。v 蜂毒可以直接损伤肾小管v 蜂毒 引起的血管内溶血，横纹肌溶解及凝血障碍，破裂红细胞碎片及肌红蛋白对肾小管阻塞和毒性作用可 致 肾小管坏死、肾衰竭临床表现三、损伤性（中毒性）全身症状。急性肝功能衰竭v 蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期产生大量特异性抗体，充斥门脉血v 抗原抗体共价结合形成免疫复合物，并在肝细胞大量沉积v 通过激活补体，在血小板、中性粒细胞及其他免疫细胞参与下，导致肝细胞水肿、出血、坏死，形成原发性肝损伤。神经系统损伤v 蜂毒明肽、组胺、透明质酸酶都具有潜在的神经毒性作用v 蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以诱发脑炎v 磷脂酶 A可以促使神经系统磷脂膜释放出磷脂碱基蛋白及其他抗原，诱发免疫反应，导致脑组织损伤。临床表现三、损伤性（中毒性）全身症状。急性心肌损伤v蜂毒素抑制心肌线粒体 Na-K+ATP酶活性，导致心肌缺血、缺氧及心律失常v蜂毒素诱发冠状动脉痉挛和继发性的血栓形成导致急性心肌梗死诊断与鉴别诊断诊断v 有明确毒蜂蛰伤史v 有蛰伤局部临床表现v 典型者有多系统多脏器损害的临床依据及表现。（血尿常规、肾功、电解质、葡萄糖、肝功、心肌酶谱、凝血功能、血浆乳酸、血气等）鉴别诊断v 注意和其他毒虫咬伤鉴别治疗一、局部治疗v 暴露蜇伤处，在头部应剃掉头发（特别是群蜂蛰伤）v 用针挑出或粘性较强的胶带粘除毒刺，不可挤压。v 蜜蜂蛰伤用肥皂水、碳酸氢钠液等清洗伤处，胡蜂蛰伤用食醋、稀盐酸清洗伤处，碘伏或酒精局部消毒。v 用清水或食醋将季德胜蛇药片调成糊状，涂抹在伤处及周围，每天 2-3次。治疗二、全身综合治疗1.糖皮质激素作用： 治疗变态反应 提高人体对各种毒素的耐受性 减轻炎症反应 对抗溶血。用法： 氢化可的松注射液 100-200mg静脉点滴， 1次 /日。 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40-80mg静滴 1-2次 /日 。 地塞米松注射液 10-20mg 静滴 1次 /日注：v 激素使用时限为 3-5天v 氢考抗过敏较强，地米抗炎较强，毒蜂蛰伤建议首选氢考，特别出现过敏性休克时，次选甲强龙，后选地米。v 如出现过敏性休克，联合肾上腺素、抗组胺药、钙剂及扩容治疗治疗2.保肝治疗v 由于蜂毒的肝细胞直接损害和免疫性损伤，蜂蜇伤早期即可出现较严重的肝损伤，丙氨酸转氨酶可达 1 0002 000 U 以上，黄疸指数显著增高，皮肤黄染护肝利胆措施：v10%葡萄糖注射液 250 ml肌苷 0.5 gv5%葡萄糖注射液 250复方甘草甜素 60 ml（强力宁）复方甘草甜素具有抑制免疫反应致肝损伤的作用v5%葡萄糖 100 ml硫普罗宁 0.3 g，针对性治疗药物及毒物所致的肝损伤。v5%葡萄糖 500ml+还原性谷胱甘肽 1.2v 经以上治疗肝功能均在 710 d 降至正常。 治疗3.营养心肌治疗v毒蜂蛰伤后出现心肌损害比较常见，可早期出现 CK、 CKMB的显著升高， CK可达到数万以上，这与心肌弥漫性损伤有关。主要原因蜂毒素抑制心肌线粒体 Na-K+ATP酶活性，导致心肌缺血、缺氧及心律失常等。营养心肌措施：v10%葡萄糖注射液 250 ml肌苷 0.4gv果糖二磷酸钠 5g(50ml)静脉点滴 2次 /日。v5%葡萄糖 500ml+维生素 C4.0治疗4、纠正水电解质紊乱5、碱化尿液当患者出现酸中毒时，给予碳酸氢钠碱化尿液，纠正酸中毒，对预防和减少急性横纹肌溶解引起的肾脏损害是有益的。 碳酸氢钠片 1.0口服 3次 /日，并大量饮水。5%碳酸氢钠 50ml 5ml/h 微量泵泵入6、预防及治疗消化道出血7、营养支持治疗血浆、白蛋白、血小板 8、其他治疗疼痛明显可使用止痛剂肌注破伤风抗毒素本病不属于感染性疾病，原则上不使用抗生素，确有感染依据，可使用抗生素治疗三、血液净化治疗v 血 浆 置换 ( P E ) v P E 是 指 用离 心或 血 浆分 离 的 方法 ，从全血中分离 出血浆 ，以清除其中含有的致病因子 ， 同时向体内补充等 量新鲜血浆或其他替代品的治疗方法 。v 通过血浆置换能清除的物质包括 ： 游离及与血浆蛋白质相结合的各种毒物 ， 游离红蛋白，肌红蛋白 ，活化的补体成 分 ，活化的凝血因子 ，细胞因子和细胞因子复合物 ， C反 应蛋白，淀粉酶 ，蛋白酶 ，溶酶体酶和细胞碎片等 。v 由于 PE不仅能清除体内经过其他血液净化治疗难以清除的毒素 ，而且能补充血浆因子 (如白蛋白 、免疫球蛋白 、凝 血因子等 ) v2 血液灌流v 血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒。血液 灌流清除的毒物， 必须是可吸附的中大分子， 蜂毒及其与血浆蛋白结合的物质，大多为大分子物质，可被活性炭或树脂吸附。v 优点 :操作简单、价格便宜、有较好疗效v 应用方法： 每天 1次，每次 2-3小时早期应用，前 3天有效。合并需联合其他血液净化方式，如： HP+CRRT v 血液透析 ( H D )v 简称血透，是利用 半透膜 原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的 电解质 移出体外，达到净化血液、纠正水电解质及 酸碱平衡 的目的v 主要适用于急慢性肾衰、严重的水、电解质及酸碱紊乱及小分子中毒。 v 由于蜂毒中毒常常引起急性肾衰竭，血液透析能有效地清除机体内产生的代谢废物，多数作者认为早期透析或预防性透析是救治成功的关键 ，早期透析或预防性透析 ，不仅能有效地清除蜂毒的毒性成分及其代谢产物 ，还能降低急性肺水肿 、过敏性休克 、多脏器功能衰竭等致死并发症的发生 ，维持机体内环境的稳定 ，同时也为静脉补液，全身用药创造条件 ，是蜂蛰伤中毒治疗有效的手段之一。v 连续性肾脏替代治疗（ CRRT）v 基本原理是一方面模拟肾小球滤过 ，将血液中能透过滤器半透膜的部分溶质及水分以对流的形式排出体外 ；另一方面模拟肾小管重吸收 ，将置换液补充回体内。 经过数小时或更长时问的连续治疗 ，将毒物、代谢废物及水分清除体外，机体需要的营养物质 、药物 、电解质输入体内。 v 具有 清除中小分子物质 血流 动力学稳定 有效