一例撤机困难患儿的气道管理

一例撤机困难患儿的气道管理主要内容： 一、案例汇报 二、呼吸机撤离（困难）概念 三、主要护理诊断与措施 四、总结案例汇报 一般资料：患儿，女， 17天，胎龄 32+5周，体重 2.16Kg 主诉：呼吸困难 17天 入院时间： 2018年 5月 18日 14:54 现病史： 反应差，被动呼吸 ，颜面和肢端未见发绀，双肺呼吸音粗， 可闻及湿罗音 。全身水肿，身体低垂部位轻度凹陷性水肿。查体： T37.2 P171 次 /分 BP59/ 27（38） mmHg，外院曾予 高频呼吸机辅助通气 ，转入后继续予气管插管接呼吸机辅助通气、 PS+布地奈德气道内注入、支气管镜检查等对症支持治疗。 诊断： RDS；新生儿肺炎；早产儿；低出生体重儿；呼吸衰竭案例汇报 实验室检验、检查血常规：WBC27.7*109/LCRP26.30mg/L 头颅彩超未见异常心脏彩超：三尖瓣反流（轻 -中度）；肺动脉高压（轻度）胸片 :（ 5-18） 双肺病灶明显（ 5-30）左肺不张痰培养 :（ 5-27）鲍曼不动杆菌阳性（ 6-2）大肠埃及希菌阳性案例汇报 呼吸支持治疗SIMV SIMVHFOVSpO2波动NIPPV SIMVSpO2波动；呼吸急促，明显吸气性三凹征； X片示左肺不张HFOV行纤支镜检查案例汇报 呼吸支持治疗SIMV NIPPV再次行纤支镜检查鼻旁管吸氧停氧案例汇报 胸片呼吸机撤离简称撤机，是指应用机械通气的患者在原发病得到控制，气体交换功能得到改善后，逐渐地撤除正压通气对呼吸的支持，恢复完全自主呼吸的过程。 1一般认为撤离呼吸机后 48h内患儿自主呼吸不能满足自身气体交换需要再次呼吸机辅助通气者即为撤机失败 。 2影响新生儿撤机失败的因素影响新生儿撤机失败的因素1. 肺部感染：据统计约 1 3机械通气患儿合并呼吸道感染。国内 PICU 资料显示机械通气后继发肺部感染是机械通气失败的主要原因之一。2.胎龄：胎龄越小，撤机失败率越高。约有 1/3机械通气的早产儿撤机失败，明显高于足月儿。 33.机械通气时间：大量的研究表明长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素。4.医务人员因素5.并发症：肺不张、 VAP、 BPD6.氧浓度监测 主要护理诊断 护理问题一： 清理呼吸道无效 -与患儿早产、感染有关 护理目标： 患儿呼吸道通畅，无氧状态下 SpO2 波动在90%以上。护理措施：1.保持呼吸道通畅， 按需吸痰，严格掌握吸痰时机： 患儿突然发绀、呼吸急促、躁动不安时； 气管插管口溢痰或痰鸣音时； 患儿体位改变前后； SPO2下降； 有人机对抗，肺部听诊有痰鸣音时 采用浅部吸痰法，吸痰时应动作轻柔，回抽时间歇开放压力，吸痰管堵塞气管的时间不应超过 5s ， 每次吸引时间 10s， 必要时可使用密闭式吸痰管。 4 密闭式吸痰管 密闭式吸痰能有效避免患儿 SpO2、呼吸及心率波动； 在气道细菌定植方面发生率较高，但在 VAP发生率、死亡率、住院时间方面两者差异无统计学意义。 5 每班进行口腔护理，常用用口腔护理液为生理盐水、 2碳酸氢钠。 6 严格无菌操作。 5. 雾化吸入 (高压雾化泵）：予 0.05%布地奈德 2ml+特布他林 2.5mg+盐酸异丙托溴胺 0.25mg+0.9NS2ml Q8h主要护理诊断 护理问题二： 存在并发症：呼吸机相关性肺炎 护理目标： 患儿肺部感染得到控制 护理措施： 鼻饲护理：正确放置鼻饲管位置，每次喂养前应注意是否有残留，奶液注入速度要缓慢，先吸痰后鼻饲，减少胃内容物反流，鼻饲过程中若有呼吸急促、呛咳时应立即停止喂养。鼻饲后 30 min 内不常规吸痰。 严格手卫生，提高手卫生的依从性，可有效地减少医院感染及呼吸道感染的发生，手卫生是预防 NICU医院感染发生简单、有效、经济的措施。 激光治疗：双波长（ A 、B）激光，属可见红光，局部照射能改善血液循环，改善血管壁通透液免疫功能，增强吞噬细胞的活力，可抑制、杀灭病原体，促进炎症吸收。照射时间为 5-10分钟，照射距离以不接触皮肤为宜，每日一次， 2-5次为一疗程。 照射部位：前胸、背后有报道，激光照射治疗小儿肺炎与对照组相比，感染及肺部体征提前 3 5天消失。 7纤支镜治疗与配合：术前常规禁奶禁饮 4h，镇静，用 10 ml注射器抽出胃内容物后拔除胃管； 有报道，纤支镜在新生儿的应用是安全，但操作中常并发低氧血症，因此进镜前、拔除气管插管后，应予吸痰管迅速抽吸分泌物，有利于视野清晰。 出现低氧血症时，立即停止操作，复苏囊加压给氧，配合吸痰。 8 术后常规禁食禁水 2h，密切观察患儿有无咯血和呼吸情况，监测生命体征。纤支镜检查禁忌证： 多脏器功能衰竭、生命体征不稳定者如休克、心力衰竭、严重高血压、心律紊乱； 近期有大咯血者 (最近 1 周内 )； 伴出血、凝血功能障碍。 此外，操作者不熟练、无适合管径的纤支镜及无抢救监护设施也是新生儿纤支镜检查的绝对禁忌证。 遵医嘱正确使用抗生素评价1.患儿肺部痰鸣音消失，左肺完