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文档简介
检验科质量与安全监控指标及评价标准项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分(1)科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点,对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 (2)缺科室质量管理小组及制度 0.5 (3)科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 0.5(4)科室存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进 1 41、科主任负责质量安全管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求,建立科室质量管理小组及制度,体现全面质量管理与持续改进,应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理,存在问题有分析、处理程序及改进措施,有记录文件(5)缺完善的实验室信息系统 1 (1)未按规定召开科室质量与安全工作会议 2 (2)缺改进工作措施及督办记录 1 4 2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理、有记录(3)未体现全面、全过程质量管理 1 (1)缺全员培训计划 1 23、制定全员培训计划,全员参与质量管理与持续改进的全过程,员工知晓指控要求、程序与方法(2)员工对质量管理要求不熟悉 1(1)无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 (2)无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度 1 (3)无开展特殊检验项目的审批报告 1 (4)无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程 2 (5)无开展新技术、新业务的批准文件 1 (6)无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 1.5 (7)缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 (8)缺本科工作统计数据资料 0.5 一、质量管理(20)104、制定专业人员继续教育计划,做到知识不断更新,对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目,有本科工作统计数据资料,有与院外先进水平比较的检查项目(9)无与外院先进水平比较的诊治项目 0.5 (1)缺检查服务项目清单 1 (2)不能提供 24h 急诊服务 2 (3)不能满足临床工作需要 2 (4)开展的检验项目未经批准、准入程序 2 二、工作规范(50) 121、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目,开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序,工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册,定期更新,对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运 (5)开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 2 (6)缺实验项目应用指南或手册 1 (7)缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 1 行机制,并签订有保障合同或协议及委托合同或协议,有检查服务项目清单,能够提供 2h 急诊服务,能够满足临床工作需要 (8)工作人员存在无证上岗情况,每发现 1 人扣 0.5 分 1 (1)科室布局与流程不符合医院感染控制要求 2 (2)缺医院感染控制制度 1 (3)缺废弃物处理程序 1 (4)未落实医院感染控制制度 2 82、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求,有医院感染控制制度,有废弃物处理程序,并落实到位,做到“一人、一针、一管、一片”,实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求,具有生物危害标志,使用正确 (5)未落实废弃物处理程序 2 (1)缺室内质控制度 1.5 (2)缺室内质评制度 1 (3)缺室内质控失控处理程序 2.5 (4)缺对 EQA 回报不及格结果的处理程序 2.5 (5)缺实施室内质控记录 1.5 (6)缺实施室间质评记录 1.5 (7)缺实施室内质控失控处理记录 1.5 (8)缺实施对 EQA 回报不及格结果的处理记录 1.5 153、有室内质控制度及室内质控失控处理程序,参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评,有记录,有 EQA 回报不及格结果的处理程序,有工作记录,检测方法、仪器操作须有 SOP 文件,本专业组人员均知晓并执行(9)检测方法、仪器操作未执行 SOP 文件规定 1.5 (1)缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 1 (2)缺设备操作规范 2 (3)缺设备定期校准和保养记录 2 (4)缺主要检验设备(10 万元以上)的相关资料 1 74、有设备与试剂的国家许可证明文件资料,有设备操作规程,有设备定期校准和保养记录,有主要检验设备(10 万元及以上)相关资料,及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂,有记录资料,应有二级以上生物安全柜配置,应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等)(5)缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料 1(1)未对检查结果报告实行归口管理 1.5 (2)缺报告管理与签发制度和复核规定 2 (3)缺为临床工作提供咨询服务的制度 1.5 85、对检查结果报告实行归口管理,有报告管理与签发制度,有为临床工作提供咨询服务的制度,有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件,科室技术人员要主动下临床科室征求意见,有记录资料,应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类,应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施,平诊检验结果日报时间:生化、临检24h,免疫48h(4)缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 2 3(5)缺服务承诺或未落实相应措施1(1)缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解 1 (2)缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录,或安全制度、措施不到位 2 (3)未制定“差错及事故报告处理制度” 1 (4)医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 1 (5)未建立差错及事故登记本 1 (6)差错或事故后未及时报告医务科,每漏报 1 次扣 0.5 分 1.5 (7)未登记、讨论发生的差错或事故 2 (8)缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度 1 121、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握,消防设备配置合理,标志醒目,有紧急通道,对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管,并有严格的保管与使用制度,医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求,落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”,建立安全制度及安全操作规程,有专门人员进行督查,并有记录文件,制定科室“差错及事故登记本”,对发生的差错及事故要立即报告医务科,并登记、讨论,新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件(9)腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 1.5(1)员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1 (2)异常医疗信息发生后科室难以处置 1 (3)缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序 1 42、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序,对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性 (4)不能及时提供检查结果1 (1)对告知内容不了解,每人次扣 0.5 分 1 (2)未落实告知程序,每例次扣 0.5 分 1 (3)科室未落实告知项目目录 1 43、履行有关告知程序,落实操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、操作项目,科室要列出目录,各级人员应熟悉目录内容 (4)未维护尊重患者的权益 1 (1)缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要 2 (2)急诊报告时间延时 2 (3)缺急诊实验室工作制度 1 64、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度,急诊检验人员经过资格认证,开展适合本院急诊工作的服务项目,急诊检验结果回报时间:临检30min,生化120
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