检验科质量与安全监控指标及评价标准

检验科质量与安全监控指标及评价标准项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度 0.5 （3）科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 0.5（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 41、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件（5）缺完善的实验室信息系统 1 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 2 （2）缺改进工作措施及督办记录 1 4 2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（3）未体现全面、全过程质量管理 1 （1）缺全员培训计划 1 23、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（2）员工对质量管理要求不熟悉 1（1）无专业人员的知识更新继续教育内容 1.5 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度 1 （3）无开展特殊检验项目的审批报告 1 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程 2 （5）无开展新技术、新业务的批准文件 1 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 1.5 （7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 （8）缺本科工作统计数据资料 0.5 一、质量管理（20）104、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目（9）无与外院先进水平比较的诊治项目 0.5 （1）缺检查服务项目清单 1 （2）不能提供 24h 急诊服务 2 （3）不能满足临床工作需要 2 （4）开展的检验项目未经批准、准入程序 2 二、工作规范（50） 121、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运 （5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 2 （6）缺实验项目应用指南或手册 1 （7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 1 行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供 2h 急诊服务，能够满足临床工作需要 （8）工作人员存在无证上岗情况，每发现 1 人扣 0.5 分 1 （1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求 2 （2）缺医院感染控制制度 1 （3）缺废弃物处理程序 1 （4）未落实医院感染控制制度 2 82、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确 （5）未落实废弃物处理程序 2 （1）缺室内质控制度 1.5 （2）缺室内质评制度 1 （3）缺室内质控失控处理程序 2.5 （4）缺对 EQA 回报不及格结果的处理程序 2.5 （5）缺实施室内质控记录 1.5 （6）缺实施室间质评记录 1.5 （7）缺实施室内质控失控处理记录 1.5 （8）缺实施对 EQA 回报不及格结果的处理记录 1.5 153、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有 EQA 回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有 SOP 文件，本专业组人员均知晓并执行（9）检测方法、仪器操作未执行 SOP 文件规定 1.5 （1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 1 （2）缺设备操作规范 2 （3）缺设备定期校准和保养记录 2 （4）缺主要检验设备（10 万元以上）的相关资料 1 74、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10 万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料 1（1）未对检查结果报告实行归口管理 1.5 （2）缺报告管理与签发制度和复核规定 2 （3）缺为临床工作提供咨询服务的制度 1.5 85、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 2 3（5）缺服务承诺或未落实相应措施1（1）缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解 1 （2）缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位 2 （3）未制定“差错及事故报告处理制度” 1 （4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 1 （5）未建立差错及事故登记本 1 （6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报 1 次扣 0.5 分 1.5 （7）未登记、讨论发生的差错或事故 2 （8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度 1 121、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 1.5（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1 （2）异常医疗信息发生后科室难以处置 1 （3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序 1 42、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 （4）不能及时提供检查结果1 （1）对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分 1 （2）未落实告知程序，每例次扣 0.5 分 1 （3）科室未落实告知项目目录 1 43、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 （4）未维护尊重患者的权益 1 （1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要 2 （2）急诊报告时间延时 2 （3）缺急诊实验室工作制度 1 64、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检30min，生化120