产前出血PPT精品医学课件

产前出血产前出血1WHO 2005年报道：年报道：n 每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡 529， 000（即每分钟（即每分钟死亡死亡 1例），其中例），其中 99%发生在发展中国家发生在发展中国家 !n 在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占 50% 55%2孕早期阴道出血孕早期阴道出血n 早期流产早期流产n 葡萄胎葡萄胎n 异位妊娠（宫颈妊娠）异位妊娠（宫颈妊娠）n 宫颈、阴道肿瘤宫颈、阴道肿瘤n 生殖道创伤生殖道创伤n 外阴、阴道静脉曲张破裂外阴、阴道静脉曲张破裂3孕中期阴道出血孕中期阴道出血n 与妊娠有关的阴道出血：与妊娠有关的阴道出血：流产流产输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠葡萄胎葡萄胎n 生殖道炎症：生殖道炎症：滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉n 生殖道肿瘤：生殖道肿瘤：n 外阴、阴道创伤出血：外阴、阴道创伤出血：性交、外阴、阴道静脉曲张性交、外阴、阴道静脉曲张4孕晚期阴道出血孕晚期阴道出血n 病因：病因： 局部原因：局部原因： 创伤；局部病变：炎症，溃创伤；局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤 妊娠并发症：妊娠并发症： 早产，前置胎盘，胎盘早早产，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水栓塞至栓塞至 DIC，胎盘和脐带异常，妊娠合并，胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病出血性疾病5鉴别诊断鉴别诊断诱发因素诱发因素出血的特征出血的特征部位时间状态部位时间状态伴随症状伴随症状检查所见检查所见6前置胎盘前置胎盘n 处理方案：处理方案：根据出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎根据出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定儿存活、临产与否等决定7期待疗法：期待疗法：n 适于孕周适于孕周 36周、估计胎儿体重周、估计胎儿体重 2300g、存活，阴道出血不多、一般情况良好存活，阴道出血不多、一般情况良好n 卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧n 纠正贫血：血色素纠正贫血：血色素 80g/L， HCT 30%，或或 HR 110次次 /分，应输血分，应输血n 抑制宫缩抑制宫缩n 促胎肺成熟促胎肺成熟 怎样用？怎样用？8终止妊娠：终止妊娠：n 保守治疗成功，适时终止妊娠保守治疗成功，适时终止妊娠与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降低围产儿死亡率明显降低n 中央性前置胎盘：妊娠中央性前置胎盘：妊娠 36-37周周n 边缘性前置胎盘：妊娠边缘性前置胎盘：妊娠 38周后周后n 保守治疗期间一次阴道出血达保守治疗期间一次阴道出血达 200ml9分娩方式：分娩方式：n 阴道分娩：阴道分娩：低置胎盘低置胎盘部分性或边缘性前置胎盘出血不多时部分性或边缘性前置胎盘出血不多时中央型前置胎盘绝对不行吗？中央型前置胎盘绝对不行吗？-位置改变位置改变 、 破水、牵引、栓塞后破水、牵引、栓塞后 -n 剖宫产：剖宫产：中央性前置胎盘中央性前置胎盘部分性或边缘性前置胎盘出血较多时部分性或边缘性前置胎盘出血较多时10剖宫产切口的选择：剖宫产切口的选择：古典式古典式 : (少用少用 ) 胎盘主体位于子宫前壁下段胎盘主体位于子宫前壁下段争议：争议： 肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难子宫下段横切口：子宫下段横切口： 后壁或前侧壁胎盘后壁或前侧壁胎盘从左向右？从右向左？从左向右？从右向左？争议：争议： 孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管 子宫下段纵切口？子宫下段纵切口？ 有向宫底延伸的余地有向宫底延伸的余地争议：争议： 向下撕裂损伤膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？向下撕裂损伤膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？胎盘开窗胎盘开窗11监测实验室及生命指标监测实验室及生命指标n T、 P、 R、 BP n 心电监测、氧饱和度心电监测、氧饱和度n 血常规检查血常规检查n 凝血功能检查凝血功能检查n 导尿管、记尿量导尿管、记尿量n CVP（手术前置管）（手术前置管）n 讨论是否转讨论是否转 ICU12出血量的估计尚无金标准方法出血量的估计尚无金标准方法 休克指数：休克指数：0.5 1：出血约：出血约 3gHCT 下降下降 3%约失血约失血 500mlWHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估失血量低估 30-50%13低血容量休克的临床分级低血容量休克的临床分级失血量失血量 重要器官灌注重要器官灌注 症状体征症状体征轻度轻度 20%（ 1000ml） 不减少，皮肤青不减少，皮肤青紫、发凉紫、发凉BP不降，心跳不降，心跳加快，出冷汗加快，出冷汗中度中度 30%（ 1500ml） 减少（肝、内脏减少（肝、内脏、肾脏）、肾脏）BP轻度下降，轻度下降，焦躁不安，苍焦躁不安，苍白白 重度重度 40%（ 2000ml） 心、脑缺血、躁心、脑缺血、躁动、昏迷、心律动、昏迷、心律不齐不齐BP明显下降，明显下降，休克，休克， 呼吸困呼吸困难难14n 动脉压及脉压：动脉压及脉压： 收缩压在原基础下降收缩压在原基础下降 20%时组织灌注下降进入休克；脉压差时组织灌注下降进入休克；脉压差20mmHg循环障碍循环障碍15Arrest hemorrhageMoppabe 按摩子宫按摩子宫 (massage) 缩宫素缩宫素 (oxytocin) 前列腺素前列腺素 (prostaglandins)欣母沛的用法：外婆欣母沛的用法：外婆 /妈妈妈妈 /女儿女儿 填塞纱布填塞纱布 (uterine packaging) 子宫动脉结扎子宫动脉结扎 (artery ligation) B-Lynch子宫缝合子宫缝合 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 (embolization)产科成功的金科玉律：产科成功的金科玉律：永远要提早一步！永远要提早一步！ 16宫缩剂使用宫缩剂使用a.催产素：催产素： 稀释后静脉给药，稀释后静脉给药， 3-5分钟起效，分钟起效，持续持续 30分钟左右分钟左右 大剂量时可导致水中毒大剂量时可导致水中毒 (抗利尿作用抗利尿作用 )，可，可使心脏冠状动脉收缩使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道，快速静推报道，快速静推 5U,于于 35秒后血秒后血压下降，心率加速，压下降，心率加速， 10分钟后恢复，故不分钟后恢复，故不宜快速静推宜快速静推17宫缩剂使用宫缩剂使用b.卡孕栓：卡孕栓： 1mg、含服或塞肛、阴道，、含服或塞肛、阴道， 10分钟起作用分钟起作用，持续，持续 2 3小时小时 ,术前放置！术前放置！c.卡贝缩宫素：卡贝缩宫素： 单剂量静脉注射单剂量静脉注射 100ug(1ml),2分钟分钟起效，持续起效，持续 12小时小时d.米索前列醇：米索前列醇： 200 400ug,口含或直肠给药，过敏口含或直肠给药，过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红e.前列腺素前列腺素 F2 （ 15-甲基前列腺素甲基前列腺素 F2 ）欣母沛：）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。肌注或子宫肌注射。 3分钟起作用，分钟起作用， 30分钟分钟达高峰，总量不超过达高峰，总量不超过 2mg18n 催产素是机体自然产生的一种物质，作用催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用药物剂量将不会起作用n 一般情况下催产素可作为一线预防用药，一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药药19n 当出血量超过血容量当出血量超过血容量 40%以上时以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降20一些简单的办法一些简单的办法n 尽量等待胎盘自然剥离尽量等待胎盘自然剥离n 明胶海绵明胶海绵 +凝血酶置出血部位凝血酶置出血部位 +纱垫压纱垫压 10分分钟钟n 局部粘肌层多点局部粘肌层多点 8字缝合字缝合n 宫腔填纱宫腔填纱注意！填多少米？方法？注意！填多少米？方法？21B Lynch缝合方法缝合方法 历史历史 由英国由英国 Milton Keynes医院医院 Dr Christopher B Lynch于于 1997年首次报道的一种新的外年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法。科手术控制难治性产后出血的缝线方法。 在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为切除，保留生育能力，称为 B-Lynch缝线术缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的报道的 5个病例中有个病例中有 2例再次生育。例再次生育。22手术步骤手术步骤 2号肠线，号肠线， 70mm大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧 3cm右右下缘下缘 3cm进针进针 穿过宫腔至切口上缘，距侧方穿过宫腔至切口上缘，距侧方 4cm处出针处出针 肠线拉至宫底，在宫角内侧肠线拉至宫底，在宫角内侧 3-4cm处绕至后处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔方，与前壁相对部位进针至宫腔 再水平进针至左侧后壁距边缘再水平进针至左侧后壁距边缘 3cm、距切口、距切口 3cm处出针处出针 将肠线绕宫角内将肠线绕宫角内 3-4cm处拉向子宫前方，再在处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针 在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口缘结扎，并缝合关闭子宫切口2324正面观背面观正面观25n 试用两手加压试用两手加压 估计估计 B-Lynch缝合缝合n 将子宫前屈将子宫前屈 潜在的成功机会潜在的成功机会 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例可能切除子宫的病例26 其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发长、并发 DIC、休克后成功几率降低、休克后成功几率降低 前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作后壁作 8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉上行支结扎动脉上行支结扎27子宫血管结扎子宫血管结扎 1952年年 Waters首先描述了子宫血管结扎，首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为其后报道的成功率为 80 90 规模最大的规模最大的 OLeary 报道：报道： 30年内的年内的 256例例操作，成功率为操作，成功率为 96 在处理绝大多数难治性产后出血时，应将在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行一，因其简单易行28髂内动脉结扎髂内动脉结扎 19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血多的是应用于产科出血 20世纪世纪 60年代年代 Burchell的试验证实：髂内动脉结的试验证实：髂内动脉结扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的扎的作用是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，因此可使血液凝结系统，因此可使血液凝结 报道的有效率为报道的有效率为 42%-100%。由于样本量少，故很。由于样本量少，故很难得有效性难得有效性 髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。损，则病情会恶化。 成功率？成功率？