三级医院评审实施方案

福建省三级综合性医院评审实施方案（2009 年版）福建省卫生厅1目 录说明1福建省三级综合性医院评审实施方案分值表2福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标4福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标5福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标1、医院管理72、医疗质量管理与持续改进183、医院安全534、医院服务575、教学科研管理与水平616、技术水平637、统计指标638、技术项目652说 明一、一类指标为否决指标，实行单项否决。二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值 80分。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格“。2、二类指标不计得分，只计扣分。3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。4、最后得分计算公式：最后得分 = 三类指标得分 - 二类指标扣分。五、除另有规定外，相关统计指标和数据均以评审前一年的为准。3福建省三级综合性医院评审实施方案分值表项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分二类指标 80 2、手术科室 30 三类指标 1000 3、门诊 15 一、医院管理 140 4、急诊 20 （一）依法执业 20 5、重症监护 30 （二）组织机构和管理 20 6、临床检验 30 （三）人力资源管理 15 7、病理质量 20 （四）公共卫生与应急管理 25 8、医学影像 25 （五）信息管理 15 9、药事管理 55 （六）财务与价格管理 30 10、输血质量 15 （七）建设、设备与后勤保障管理 15 11、病案管理 50 二、医疗质量管理与持续改进 550 （六）医院感染管理 40 （一）质量管理组织 25 （七）护理质量管理 100 （二）全程医疗质量管理 40 三、医院安全 45 （三）医疗技术管理 25 1、医疗服务安全 20 （四）重点专科管理 15 2、建筑、设施设备安全 15 （五）主要专业部门质量管理 305 3、危险物品及要害部门安全 10 41、非手术科室 15 四、医院服务 40 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分1、维护患者合法权益 15 2、科研管理与水平 60 2、服务行为和医德医风 10 六、技术水平 130 3、服务环境及服务流程 15 七、统计指标 10 五、教学科研管理与水平 85 最后得分 1、教学管理与水平 25 5福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标项 目 检 查 方 法 检查记录 结果1、医院核定并实际开放床位数500 张 查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。 2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：1.03 以上 同上 3、全员开放病房床位与病房护士之比例在1：0.4 以上 同上 4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。5、医院不得超范围开展诊疗活动 根据医院医疗机构执业许可证所核定的执业范围，现场抽查，发现有 1个科室超出登记的诊疗科目范围或开展未经批准的医疗技术项目的即为不合格。6、1 年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过 30分查阅医疗机构执业许可证副本相关记录，超过 30分即为不合格。 7、医院无发生重大安全生产责任事故 查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。6福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标项 目 分值 检 查 方 法 扣分理由 扣分1、实际开放床位使用率 85-93 10查阅医院有关资料和实地考察，达不到要求扣 10分。2、出院病人平均住院日15 天 10查阅医院有关资料，达不到要求扣 10分。3、主要科室高级卫生技术人员配备科室 三甲 三乙内科 10A 5A外科 10A 5A妇产科 2A 1A儿科 2A 1A急诊科 1A 1A感染性疾病科 1A 1B重症医学科 1A 1A耳鼻咽喉科 1A 1B眼科 1A 1B口腔科 1A 1B中医科 1A 1B 皮肤科 1A 1B康复科 1A 1B病理科 1A 1B检验科 1A 1B10 A为正主任医师(检验师)，B 为副主任医师(检验师)。查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣 2分（外聘人员、返聘人员应在本院工作一年以上） 。7药剂科 1A 1B麻醉科 1A 1B放射科 1A 1B项 目 分值 检查方法 扣分理由 扣分科室 三甲 三乙核医学科 1A 1B超声影像科 1A 1B输血科 1A 1B4、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 10查阅有关资料，达不到要求扣 10分。 5、住院病历甲级率90。10根据福建省病历书写规范(2003 年修订版)住院病历质量评定标准(试行)进行评价，达不到要求扣 10分。6、为高等医学院校教学医院10查阅教学医院评估达标相关资料和文件，达不到要求扣 10分。7、科研课题与成果三甲：三年内至少有 1项国家级(或 2项省部级)科研立项或 l项省、部级二等奖(或厅级一等奖)以上成果；三乙：三年内至少有 1项省部级(或 2项厅级)科研立项或 1项省、部级三等奖(或厅级二等奖)以上成果；10查阅有关文件、证书和资料，达不到要求扣 10分。8、病人对医疗服务满意度90 10 实地调查 20名门诊就诊者，30 名住院患者或家属，达不到要求扣 10分。 8福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分一、医院管理(一)依法执业1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验2、建立健全各项规章制度和岗位责任制140201051、医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策；2、医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范。1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定完整的规章制度、岗位职责，并能及时修订完善；2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能熟练掌握和认真执行岗位职责和相关规章制度；1、抽查 15名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1 人不合格扣 1分；2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；3、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分 5-10分的，扣 3分；记分 11-19分的，扣 6分；记 20-29分的，扣 10分；1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣 2分，制定的工作制度和岗位职责不符合本院实际或不完整，扣 1分；未根据国家有关规定及时修订完善工作制度和岗位职责，各扣 1分；2、抽考 10名行政、医务、后93、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范5医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1 人不合格扣 1分；1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣 2分；2、抽查 3个科室，1 个科室无诊疗规范和常规，扣 2分。项 目 分值 评审要点 检查方法 扣分理由 扣分 得分(二)组织机构和管理1、医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要2、医院实行院长负责制，建立科学决策机制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程3、院、科级领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平4、建立院、科两级2025341、有承担行政、后勤、医疗、护理、人事、财务、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用，各职能部门之间责任明确，建立协调机制。1、院级领导分工明确、各负其责，落实“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批制度；2、院级领导应将主要精力用于医院管理；3、院级领导不得兼任科室行政职务。院、科级领导每人至少每两年接受一次设区市级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。1、医院应当根据实际情况实施目查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理、责任不明确，发现推诿现象扣 2分。1、院级领导分工不明确的扣 1分，“三重一大”制度不落实扣 2分；2、抽查 2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现 1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间 50%以上扣 2分；3、院级领导兼任科室行政职务，每人扣 2分；查培训资料或培训证书，1 人达不到要求扣 1分。10项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分5、制定中、长期发展规划和年度工作计划并组织实施6、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意331、医院有中、长期(3-5 年)发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，经职工代表大会通过，并向全院公布；2、医院有年度工作计划；3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施；1、制定院务公开工作制度，按规定定期进行公开，包括各种医疗信息，公开内容和形式符合规定要求；2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查，职工对院领导工作满意度调查；3、病人、职工对院务公开满意度达到 90以上，职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度80。管理责任制文件要求落实奖惩制度的执行情况，发现一个科室不落实，扣 1分；1、无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣 1分；2、无年度工作计划，扣 2分；3、未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣 2分；1、无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣 2分；2、未按要求开展两个满意度调目标管理责任制，认真落实奖惩制度标管理责任制；2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；1、查看相关资料，发现医院未实行目标管理责任制，扣 2分；2、医院与科室签订的目标管理责任制未突出医疗质量、病人安全，或有体现“开单提成”等违反规定的经济措施的，各扣 1分；3、抽查 3个科室，了解医院按目标11(三)人力资源管理1、医院有适宜的人力资源配置方案，满足临床需要156各科室人力资源配备符合医疗机构基本标准，临床医师配备保证三级医师负责制的需要，并按实际开放床位动态配备医护人员。查，扣 2分；3、两个满意度未达到要求的不得分；查 3个科室，发现一个科室未按实际开放床位配备医、护人员，扣2分。项 目 分值 评审要点 检查方法 扣分理由 扣分 得分2建立卫生专业技木人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。4贯彻落实福建省事业单位岗位设置管理实施意见(试行) ，有相应的卫生专业技术人员配431、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度，建立专业技术档案；2、医院设有专项资金提供支持；对卫生技术人员继续教育工作做好年支计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率90；1、制定符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的1、无制度，无年度实施计划(包括培训时间安排)、或无总结、或无评估、无档案的各扣 l分；2、继续教育无专项资金支持，无省、市级继续医学教育领导小组办公室验证学分记录和统计达标率各扣 2分；3、中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率90扣 2分，达标率85的扣 3分。1、医院未制定三类岗位不同等级12置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序5贯彻落实医师定期考核管理办法(四)公共卫生、应急管理与对口支援1严格执行中华人民共和国传染病防治法 ，加强传染病管理2258岗位设置和聘用管理实施方案，并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；2、医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、准入、程序、聘用、考核、评价等相关内容。制定本院医师定期考核管理实施细则 ，并认真组织实施。1、建立健全传染病管理相关规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网岗位设置和聘用管理实施方案，扣 3分；未成立相应组织机构，扣 2分，未组织实施，扣 2分；2、医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法(包含临时聘用人员)，扣 2分，不落实，扣 1分。未制定实施细则，或未组织实施，扣 3分，细则不切合实际、不全面、落实不到位或未与晋升、聘任、评先、评优等挂钩，扣 l分。1、无制度，或制度未得到有效落实，各扣 2分；2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣 2分；未按规定报告，1 例扣 1分，无网络直报系统扣 l分：项 目 分值 评审要点 检查方法 扣分理由 扣分 得分2贯彻实施中华 3络直报；3、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。l、根据中华人民共和国突发事3、未组织传染病知识培训，扣2分；查 2名感染性疾病科工作人员对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1 人不知晓扣 1分。13人民共和国突发事件应对法制定突发事件包括突发公共卫生事件、自然灾害、事故灾难、医院内部突发事件等应急预案并组织演练3承担突发公共卫生事件自然灾害、事故灾难和社会安全事件的医疗救治任务4落实城乡医院对口支援工作管理办法(试行) ，承担政府指令性任务及卫生行政部门其他的拘指令性任务；86件应对法结合本院实际制定突发性公共卫生事件、自然灾害、事故灾难、医院内部突发事件等应急预案，并组织培训或演练；2、应急预案应明确没定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；3、应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达1001、医院应组建应急救援队伍并建立应急组织领导机构，统一协调指挥医院应对突发事件；2、医院应做好应对突发事件的物资储备工作；3、积极完成突发公共卫生事件、自然灾害、事故灾难和社会安全事件的医疗救治任务。1、根据城乡医院对口支援工作管理办法(试行)要求，完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构及其他指令性任务，完成政府指令性任务比例 100。l、相关应急预案缺 l个扣 l分：未组织培训或组织演练，扣 l分；2、医院应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣 0.5分；3、抽查 5名医务人员掌握相关应急预案情况。l 人不掌握扣 1分。1、未建立突发事件应急组织领导机构，扣 2分，未组建医疗救援队伍扣 2分；2、应对突发事件的物资贮备(药品、器械等)不符合国家规定，扣 2分：3、查卫生行政部门及医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣 5分，执行不力扣 3分。1、根据卫生行政部门资料和查阅医院资料，未签订对口支援协议书卫扣 05 分，未履行对口帮扶任务的，发现 1家扣 1分；未及时完成政府及卫生行政部门其他的指令性任务，扣15项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分（五）信息管理1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施2、 医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享。15562、积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识；3、认真履行公共卫生职责，完成县及县以上医疗机构主要公共卫生工作任务；1、有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；并定期参加上级部门组织的继续教育培训；2、医院有信息化建设中、长期发展规划，依据规划组织实施；信息系统功能必须齐全，应符合卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，并具备如下功能模块：(1)临床诊疗部分(门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理)；(2)药品管理部分(药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药5分；2、实地查看健康教育情况；发现不落实，扣 0.5分；3、根据卫生行政部门按照公共卫生工作任务书的考评情况和相关资料评分，考评不合格的扣 5分，工作不落实扣 2分。1、未成立领导机构，扣 1分；专业技术人员不能满足工作需要，扣 1分；未参加继续教育培训，扣 1分；2、医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。无规划扣 2分，规划不完善或未依规划实施扣 1分。了解各功能模块的应用规模(设备连接数、工作站数、应用覆盖率等)，现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不全，每缺一模块扣 1分；每一模块的子模块不全的扣 O.5分：无接口或接口不齐全，扣 1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“ 项目编码” 的扣 3分；16项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分3信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，有安全保护措施(六)财务与价格管理1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作4303经济核算管理)；(4)综合管理与统计分析部分(病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务)；1、严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹；2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度(如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等)；3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端，安装防火墙和入侵检测设备。应为医院信息系统安装数据库安全审计设备。1、 现场检查工作站软件系统的操作权限， 查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣 2分，痕迹保留不全，扣 1分；2、检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣 1分：3、每缺一项扣 1分。品价格管理、制剂管理、合理用药咨询)；(3)经济管理部分(门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与17需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、 “小金库” 。1、查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的财务部门 14项主要职能，发现 1项未纳入财务部门统一管理，扣 1分；设有独立的物价管项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理2、按照会计法 、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析3 按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产账、卡、物理部门管理物价工作的，不扣分；2、财务收支未统一管理、统一核算，扣 3分，发现账外账、 “小金库”不得分：3、发现任用无会计从业资格证书的人员从事会计工作的，每发现 1人扣 1分；l、抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每 1项扣 1分；2、现场盘点出纳和抽查 1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的，扣 1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣 1分；3、未按规定进行银行存款对账18项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本4 医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。1、抽查内部会计控制制度落实情况，未落实的每项扣 1分；2、未进行成本核算和成本分析的，各扣 1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣 1分；3、核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣 1分；不能严格执行审批流程，扣 1分：3、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析3“三相符” 。医院编制预算要真实、科学、完整。预算编制符合财政部门要求。严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。的，扣 1分；4、抽查 2个病区、1 个医技科室、1个研究室、1 个行政后勤科室的固定资产，未做到账、卡、 物“ 三相符”的，1个科室扣 1分；1、预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣 1分：2、无正当理由未严格执行预算，扣 1分；3、无进行预算执行情况分析的，扣 1分；分析不够全面、细致的，扣1分；195、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整6、严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定 ，完善内部监督制约机制7、建立激励和奖惩制度，医院建立绩效综合考核分配机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬。333医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。设置独立的内部审计机构、配备专职审计人员，建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业务指导与监督审计工作。绩效工资符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣 1分；制度不落实、报批手续不完善的，各扣 2分。无机构、配备专职审计人员不得分，无制度扣 1分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺一项扣 1分查阅医院绩效考核办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。医务人员绩效工资未与医疗服务质量、服务效率结合的，扣 2分。项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分8、建立价格管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用6 建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施；严格执行价查阅有关资料，每缺 1项扣 1分；检查执行情况，未执行 1项扣 1分；未严格执行价格库及耗材加价率规定的各扣 1分；三单不符的扣 1分；发现违规收费的扣 1分。抽查用量大的一种低值耗材，购入量与收费量不符的扣 1分。20项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分9、严格执行患者住院费用每日清单制度，患者出院时，可提供详细的总费用清单。(八)建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局应当体现“以病人为中心” 的服务理念，满足医疗服务流程需要2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目3、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、215223格库及耗材加价率的规定。按规定提供门诊、住院费用清单。重点核查新建或近年改建的医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理、院感控制等要求。医院基本建设工程应实行项目法人责任制、招标投标制、工程监理制、施工合同制。购置大型设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配置许可，并建立大型设备档案。实地抽查 2个科室，未提供费用清单或住院日清单查询扣 3分，清单不符合规定要求扣 1分，无法提供总费用清单扣 1分。医院的建设布局不适合医疗流程需要，影响隐私权的保护；标识不清，不符合医院感染管理和无障碍设置要求等，每发现 1处，扣 1分。查工程资料，医院未建立基建工程项目法人责任制、招标投标制、工程监理制、施工合同制的，发现 1处扣 1分，未落实扣 1分。抽查 3台 50万元以上大型设备档案，每发现 1台无可行性论证报告，扣 1分；每发现 1台大型医用设备（CT、MRI、LA、DSA、SPECT、PET-CT、YD）未按要求取得配置许可证，扣 1分。21乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可4、建立健全医疗设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态 5、加强大中型医疗设备合理应用情况分析6、后勤保障满足临床工作需要。为员工提供餐饮服务，为患者提供营养指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。224设备使用、 运转、 保养、 维修情况记录完整。医疗设备、仪器完好率95。1、医院对大型设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等；2、分析报告应送院领导、有关科室。并根据报告改进管理， 促进大型医疗设备合理使用。1、后勤保障设施和设备满足临床工作需要；2、建立二次供水定期清洗、检测制度，保证供水安全；3、能为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要。设备档案资料不齐全，扣 1分。未制定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，缺 1项扣 2分；制度不落实，扣 1分；现场抽查，发现1件设备不能正常使用的，扣 1分。1、查阅医院对大型设备(CT、MRI、LA、DSA、SPECT、PET-CT、YD)运行情况的分析报告，发现 1件大型设备无分析报告扣 1分；2、分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣 1分；1、实地查看、后勤保障设施和设备不能满足临床工作需要的扣 1分；2、没有制定二次供水定期清洗、检测制度，并开展定期检测的扣 1分；3、实地了解，一项做不到扣 1分医院营养食堂不能提供治疗饮食，扣2分，营养科建设不符合规范，扣 2分。22项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分二、医疗质量管理与持续改进(一)质量管理组织1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，实行院长查房制度，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作3、科室质量管理组5502510871、建立健全医疗质量管理相关委员会。包括：医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题；2、设置医疗服务质量管理部门，配备专职质量管理人员；质管人员掌握质量管理基本理论与要求；3、各科室成立质量管理小组，职责明确。1、建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议或专题行政办公会议；3、院长每月开展一次质量查房，了解医疗质量管理情况，及时研究、解决相关问题。科室质量管理组织职责明确，科主任担任质管小组组长，全面负责本科1、必要的医疗质量管理组织，缺一个扣 1分；医疗质量管理组织职责不明确，扣 0.5分；各委员会未开展工作，每季度未召开专题会议，少 1次扣 1分；2、无质量管理专职人员扣 3分，抽查质管专职人员 2人，对质量管理基本理论与要求不掌握 1人扣 1分；3、抽查 2个科室发现 1个科室未成立质量管理小组扣 1分；考核 3个科室质管员，1 人对质管员职责不熟悉、对本科室质量情况不了解扣 1分。1、未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣 2分；2、查质量管理委员会和行政办公会议记录，缺 1次，扣 2分；3、查医院查房记录，缺 1次，扣 2分；不能体现解决实际问题的扣2分。23项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分(二)全程医疗质量管理1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施2建立医疗风险防范与控制机制，医疗质量管理实行责任追溯追究制3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、医嘱制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、4055151、医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量；2、科室每月进行质量自查，结合职能部门反馈的质量问题持续改进。1、建立医疗风险防范与控制机制，实行医疗安全(不良)事件报告；2、医院建立并落实医疗质量责任追究制，将医疗质量考核责任追究到个人，并与个人绩效、评选先进、职称晋升聘任挂钩。1、制定各项核心制度，并便于医务人员查阅； 2、医务人员掌握并认真执行各项核心制度； 3、院内普通会诊2 个工作日，院内急会诊到位时间10 分钟；会诊医师1、查阅医院质量管理资料，未制定质量管理方案，扣 5分；每月未组织实施检查，扣 5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣 3分；2、查阅 3个科室质量管理资料，1个科室未开展质量管理工作扣 3分，质量管理不落实，发现问题未整改扣2分。1、无医疗风险防范与控制预案扣3分，未开展医疗安全(不良)事件报告扣 3分2、未建立并落实质量管理责任追织健全，科主任全面负责本科室医疗质量管理室医疗质量管理工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。抽查 3个科室质量管理情况，科主任未担任质管组长，不了解本科室相关质量情况指标，扣 1分；科室未落实医院相关质量管理工作扣 2分。24危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者。 溯追究制，扣 3分；不落实扣 2分。1、缺 l项核心制度，扣 3分；不便于医务人员查阅扣 l分；2、抽考 l0名医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，l 人扣 2分；3、抽查内外科归档病历各 5份、2个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现 l项核心制度未能认真执行的，扣 2分；3、查看医院会诊制度，抽查 3-5个科室了解会诊制度执行情况，实地模拟急会诊，检查会诊医师资质、到项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患4加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗5 制定并实施医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的质量管理办法。位时间，无资质不得分，l 例超时扣2分，没有带必需诊疗设备的扣 1分。1、查阅资料无明确医疗质量关25位的管理6强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训(三)医疗技术管理1医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务相适应102581、医院制定“三基”训练和岗前培训制度，定期进行全员医疗质量和安全教育；2、医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。1、根据卫生部医疗技术临床应用管理办法以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术(包括新技术、新项目)管理制度；键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法的不得分；2、根据医院质量管理办法，抽查落实情况，未落实扣 l分；3、抽查值班制度执行情况，发现值班医务人员 1人不在岗，不得分；行政总值班不能及时处理相关问题，扣 2分。1、未建立“三基”训练和岗前培训制度，并定期进行全员医疗质量和安全教育的，各扣 3分；2、医院未组织医务人员“三基”考核、考试，扣 3分，未组织岗前培训，扣 2分；3、现场考核 10名医、技人员“三基”掌握水平，1 人不合格扣 2分；考核优良率达不到 85，扣 5分。1、未制定管理制度或制度不符合国家相关规定扣 5分； 26项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分2开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预警机制3科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安伞。4建立医疗技术(包括新技术、新项目)以及科研管理档案5842、实行医疗技术分类管理；3、建立第一类医疗技术目录；4、建立并落实手术分级与准入管理制度；5、医疗技术临床应用依法依规实厅准入和动态管理。1、开展新技术符合准入要求；2、建立风险预警机制与医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效、费用等进行全程追踪管理和评价，降低风险。1、科研项目应取得相应的审批立项，并有伦理委员会审核同意； 2、实施前充分尊重病人知情权和选择权，并签署知情同意书；3、实施全程质量与安全监控，及时处理相关风险：4、发现医疗损害立即启动预案，及时处理，保护病人安全。建立各类医疗技术、手术分级准入、新技术与新项目以及科研项目完善的审核、监控、评价档案。2、未经审核批准，擅自开展二、三类技术，按一类指标“超范围开展诊疗活动”处理；3、未建立第一类医疗技术日录，扣 3分；4、未建立制度扣 5分，抽查 l0份手术病历，手术分级管理不落实 1例扣 l分；5、未实行准入和动态管理扣 5分。1、查 3-5项新技术审核准入资料，不符合要求 1例扣 3分；2、查 3-5项新技术，发现未进行全程追踪管理，1 例扣 3分。1、查 3项科研项目，未取得审批立项或未经伦理委员会审核同意，1例扣 3分；2、未签署知情同意书，1 例扣2分；3、未实施全程监控，1 例扣 3分；4、发现科研过程中有医疗损害27情况未及时处理，1 例扣 3分。各类档案缺失或不全，l 例扣分。项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分(四)重点专科管理1医院有一定数量的重点专科并制定专科发展规划2重点专科具备必要的基础条件3学科具有高水平的学科带头人与技术团队 4学科的技术处于本鱼区领先或先进，有一定科研立项或科研成果155334医院有重点专科建设与发展规划，有相应的扶持措施，其临床重点专科数不少于二级专业数的 20。1、每个专科床位20 张；2、各专科具备相应的基础设备与设施。1、学科带头人具有正高级专业技术职称，省级及以上学术委员会常委或地市级学术委员会副主任委员，有本专业科研项目或科研成果；2、有相应的技术团队和人才梯队，至少有 2名以上副高级、3 名以上中级专业技术人员：3、制定并实施人才培养计划。1、开展技术项目不少于重点专科要求项目的 90：1、重点专科数少于 20，扣 3分；无规划、无扶持措施，l 项扣 l分。1、1 个专科床位不达标扣 2分；2、基础设备与设施不能满足要求扣 1分。1、学科带头人不符条件 l项扣l分；2、技术团队不符合条件 l项扣l分；3、未制定并实施人才培养计划扣1分。28(五)主要专业部门质量管理1非手术科室质量管理305152、近三年来有(地)市级及以上的科研立项或成果；3、近三年来有承办国际或区域性学术交流或主办国家级继续教育项目或至少 2篇以上 SCl论文发表。1、实行患者病情评估制度，遵循今疗规范，依据相关诊疗指南、临床路1、达不到要求扣 2分；