普外科专科护理规范及标准

普外科专科护理规范和标准一、心电监测技术（一）目的监测患者心率、心律变化。（二）实施要点1.评估要点：（1）评估患者病情、意识状态。（2）评估患者皮肤状况。（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2.操作要点：（1）检查监测仪功能及导线连接是否正常。（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。（3）将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。3.指导患者：（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。（三）注意事项1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者 24 小时心电监测情况，必要时记录。4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。二、血氧饱和度监测技术（一）目的监测患者机体组织缺氧状况。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。2.操作要点：（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。（2）清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。3.指导患者：（1）告知患者不可随意摘取传感器。（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（三）注意事项1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。2.下列情况可以影响监测结果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。三、造口护理技术（一）目的1.保持造口周围皮肤的清洁。2.帮助患者掌握正确护理造口的方法。（二）实施要点1.评估患者：（1）询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度。（2）了解患者造口类型及造口情况。（3）评估患者造口的功能状况。（4）评估患者自理程度，以决定护理的方式。2.操作要点：（1）协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。（2）由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。（3）温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。（4）用造口量度表量度造口的大小、形状。（5）绘线，做记号。（6）沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。（7）撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。3.指导患者：（1）向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。（2）向患者介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。（三）注意事项1.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。2.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。3.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。4.注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。5.贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥。6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2 毫米） ，缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘 15-20 分钟。9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。四、轴线翻身法（一）目的1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。2.预防脊椎再损伤及关节脱位。3 预防压疮，增加患者舒适感。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者病情、意识状态及配合能力。（2）观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。2.操作要点：（1）核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。（2）三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。（3）患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。（4）将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。3.指导患者：告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。（三）注意事项1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过 60 度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。4.准确记录翻身时间。五、化疗药物外渗处理方法（一）目的起到消炎止痛作用，促进药物吸收。防止局部组织溃烂坏死炎症的发生。（二）实施要点1、评估（1） 药物对局部组织的刺激性 （2） 局部反应：红、肿、热、痛范围、程度 （3） 外渗量 （4） 外渗原因2、操作要点 （1）携用物至患者床旁，进行查对。（2）向患者说明目的、方法，以取得患者的配合。（3）评估外渗的部位、面积及皮肤状况。（4）根据患者外渗的情况，选择合适的进针部位。（5）消毒皮肤，待干。（6）取空注射器，尽量回抽残余的药物，再取封闭液，再次查对，排 尽空气。（7）一手绷紧皮肤，一手持注射器 15 度角进针。（8）进针长度 2.5-3mm 或针头的 2/3.（9）固定针栓。（10）抽回血。（11）边推药边退针。（12）根据外渗面积选择呈“扇形”或“菱形”封闭。（13）合理掌握注药的速度并询问患者有无不适。（14）注射完毕后快速拔针，按压针眼。局部冷敷 3040 分钟，注意防止冻伤。（15）整理用物，再次核对。（16）整理床单位，告知患者注意事项。（17）洗手，记录护理记录单。 。 （三）注意事项1、严格无菌操作，无污染。2、注射安全，方法正确无差错。3、操作熟练，无出血。4、关心患者，以病人为中心。5、植物碱类化疗药物外渗，局部不能冷敷六、采动脉血与血气分析（一）目的通过动脉血气分析可监测有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留，判断急、慢性呼吸衰竭的程度。为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。(二)实施要点1、适应证（1）各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者。（2）呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗时。（3）抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测。2、准备（1）用物准备2ml 或 5ml 注射器，2碘酒，75酒精，消毒棉签，无菌棉球，橡皮塞，肝素抗凝剂。若采末稍血时还需备肝素化的毛纫玻璃管、三棱针、橡皮泥。（2）病人准备1、桡动脉、末梢动脉穿刺部位采血，患者体位不受影响，以患者舒适、采血方便为宜。2、肱动脉穿刺部位采血，患者取坐位或平卧位。3、股动脉穿刺部位采血，患者取平卧位。3、操作要点（1）桡动脉、肱动脉、股动脉采血方法 6.1.1 用注射器抽取625uml 肝素钠 O.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。（2）选动脉穿刺部位，触模动脉搏动最明显处，用 2碘酒、75酒精消毒穿刺部位和术者左手指。（3）用左手食指和拇指固定动脉，右手持注射器与皮肤呈 45.穿刺，若取股动脉穿刺采血则垂直进针，穿刺成功则血液自动流人针管内，色鲜红，采血 2ml.6.1.4 取血后立即拔针，将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进人影响结果，若注射器内有气泡，应尽快排出。将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混合，防止凝血。用无菌棉球压迫穿刺点 510 分钟。（4）采取末梢动脉血 6.2.1 部位：常用耳垂、手指及足跟部的动脉末稍血。（5）采血前局部热敷 5 分钟，使局部轻度充血。（6）用 75酒精消毒局部，用三棱针快速刺入皮内约 3mm，勿用手挤压，使血液自溢，随即接上肿素化的毛细玻璃管，吸满血后用橡皮泥封闭两端，同时用棉球压迫穿刺部位。（三）注意事项1、取动脉血液，必须防止空气混入。2、患者吸氧时应尽量避免采用末稍血。因吸氧时 Pa02 大于空气中的氧分压，标本一旦接触空气，血中氧可迅速向空气中弥散，因而使测得的 PaO2 降低。3、标本采集好后应立即送检或置入 4冰箱保存，但不宜超过 2 小时，以免细胞代谢耗氧，使 PaO2 及 PH 下降，PC02 升高。4、取末梢动脉血时，不宜用力挤压穿刺部位，以防淋巴液渗入，影响结果。5、填写血气分析申请单时，要注明采血时间、患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械呼吸的各种参数等。 七、备皮技术（一）目的1、是利于术区更彻底的消毒以保持术区的无菌，减少外科术后感染的发生率2、患者术前一日行理发洗澡更衣等清洁卫生工作，并要进行皮肤准备。即将手术区的毛发、污垢 去除 一般不剃眉毛 小儿也不剃毛。3、备皮不仅仅是清除手术区体毛那么简单，还包括皮肤的清洗，有时术前还要做皮肤碘伏擦洗等。（二）实施要点1、评估（1）了解手术方式 确定手术的部位及备皮范围。（2）患者的病情、体位、自理能力、合作程度及心理状态。（3）环境温度、光线及遮挡条件。2、沟通要点（1）操作前 告知患者此次操作的目的、方法、内容。（2）操作中 请患者配合体位。 （3）操作后，根据患者拟行手术方式进行术前指导及健康教育。3、准备（1）护士着装整洁，洗手，戴口罩。（2）物品：一次性备皮刀、备皮用液体皂、大棉签、治疗巾、手消液、一次性薄膜 PE 手套、纱布 。（3）环境：安静、舒适、整洁。4、备皮范围原则是超出切口四周各 20cm 以上。5、操作要点（1）操作过程流畅，方法准确、规范、熟练 根据手术方式知晓备皮部位、范围。 （2）患者无不适主诉，皮肤无划伤。（3）物品放置合理。 （4）与患者沟通交流自然、语言文明、态度和蔼、严谨。 （5）关心体贴患者，注意对患者隐私的保护。 （三）注意事项1.不要过多暴露患者，避免让患者频繁变换体位。 2.态度认真，动作轻柔、规范。 3.操作步骤遵循从上到下的顺序。 4.要有第三方在场。 5.注意避免划伤皮肤。 八、笔式胰岛素笔的使用技术（一）目的纠正胰岛素绝对或相对不足，控制血糖水平。（二）实施要点1、适用范围使用胰岛素的患者。 2、操作重点（1） 针头一次一换。 （2）正确的胰岛素剂型，准确的剂量，正确的注射时间。3、操作前准备 （1）洗手。 （2） 用物准备：一次性胰岛素注射笔（或笔型注射器，笔芯胰岛素） ，注射用针头，75%酒精，无菌消毒棉签，胰岛素注射执行单。必要时准备血糖检测物品。 4、操作要点：（1）携用物至床边，解释。 （2）核对医嘱，确定胰岛素剂型、剂量、注射时间。 （3） 如非一次性胰岛素注射笔，将胰岛素笔芯装入注射笔内。 （4）摇匀（如为预混及中效胰岛素） ，消毒橡皮膜，装入针头（垂直刺入，拧紧） （5） 调节 2 单位胰岛素剂量，针尖垂直向上，直至有一滴药液出现在针尖上。如无药液，重复上述排气操作。 （6）调好剂量 （7）选择好注射部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌下缘、臀部外上 1/4） ，75%酒精消毒 （8）捏起皮肤（根据情况可不捏起） ，握笔式进针，垂直或 45斜插进针，缓慢推注胰岛素直至按键不能推动，停留 5-10 秒，拔出针头。 （9）套上外针帽，卸下针头。 （10） 安置患者 （11）用物处置（三）注意事项1、用物准备时要检查一次性胰岛素笔或笔芯，确保未破裂或折断，检查胰岛素的剂型、失效期及外观。 2、注射前必须排气，以确保注射通畅及剂量准备。 3、观察与评估注射部位皮肤情况。 4、注意注射部位的轮换。 5、告知患者和家属胰岛素注射后的进餐时间： -速效和预混速效（优泌乐、诺和锐、优泌乐 25、诺和锐30）：注射后即刻到注射后 15 分钟内。 -短效和预混短效（优泌林 R、混合优泌林、诺和灵 R、诺和灵 30R）：注射后 30 分钟 -中效胰岛素（诺和灵 N、优泌林 N）如果进食的话，则在注射后 45 分钟到 1 小时 -长效胰岛素（来得时）与进食时间无关，因其吸收无高峰。 6、告知患者低血糖的症状和防范措施。九、引流管胸腔闭式引流管的护理（一）目的：1.保持引流通畅，维持胸腔内压力。2.防止逆行感染。3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。（二）实施要点：1.评估患者：（1）了解患者病情、生命体征，向患者解释，取得合作。（2）观察胸腔引流情况。2.操作要点：（1）进行核对，做好准备。 （注：水封瓶准备：要在瓶内注入外用盐水，注水量以水柱波动 4-6 厘米为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量） 。（2）用两把止血钳双重加闭引流管。（3）消毒引流管连接口，并与负压引流筒或者水封瓶连接。（4）观察引流是否通畅。（5）将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔 60-100 厘米。（6）观察引流液的性质、量及患者反应。3.指导患者：（1）嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。（2）拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住，以免拔出引流管时管端损伤肺脏或者疼痛及造成气胸。（三）注意事项：1.术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。2.水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。4.保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增多，及时通知医师。5.更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。6.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。7.拔除引流管后 24 小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。负压引流管的护理1.保持引流管通畅 患者回病房后先检查引流管的数量及位置，负压引流管保持负压状态，保持引流管通畅，维持有效的引流，负压太大易引起引流管吸附于组织上，造成软组织损伤、引流不畅而引起切口内积血，增加感染发生率。防止引流管受压、扭曲、堵塞（一般术后 1 小时挤捏一次引流管，挤压方法：护士站在患者术侧，双手握住距插管处 1015 cm 的排液管，挤压时两手相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠） ，当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气，及时处理，预防并发症发生。 2.做好引流管的固定 妥善固定引流管，防止其脱落，在搬运和翻身过程中，不应予别针固定，可在床边两侧固定一段绷带再将引流管固定在绷带上，这可增加患者的活动度，固定的高度均要低于引流口 2030 cm，应向患者及家属说明放置引流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止高龄患者及麻醉未清醒患者将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生联系，给予处理。 3.观察引流液及性质 观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。 （在临床中负压引流袋的刻度有误，记录时要将引流液置入量杯中测量再记录，以保证出入量的准确性） ，引流物为浓稠的血性液体；24 小时后引流液一般在 50 ml 以下，引流物为稀薄的淡红色液体。医。学教育网搜集整理若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。脊柱手术引流液若呈淡黄色清亮，且病人出现头痛、恶心时提示有脑脊液漏，应立即报告医生及时处理。 4.保持无菌密闭 经常检查引流管各连接处，确定其连接紧密，要防止漏气或脱落造成逆行感染 5.拔管指征 拔管时间一般视引流量而定，一般 24 小时内引流量少于 50 ml即可拔管，置管时间最长不超过 1 周，拔管时应严格按照无菌操作规程，防止逆行感染，引流管拔出后适当按压引流管周围的皮肤，以排除皮下积血。“T”管引流护理（一）目的：1.防止患者发生胆道逆行感染。2.通过日常护理保证引流的有效性。3.观察胆汁的量、颜色、性质。（二）实施要点：1.评估患者：（1）询问、了解患者病情。（2）评估患者“T”管引流情况。2.操作要点：（1）做好准备，协助患者摆好体位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮挡患者。（2）将固定于腹壁外的“T”管，连接引流袋，引流袋应低于“T”管引流口平面。（3）维持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，嘱患者保持有效体位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或者活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。（4）观察胆汁颜色、性质、量，并记录。（5）根据患者情况每天或者隔日更换引流袋一次，具体方法是：铺垫巾于所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中；消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出并妥善固定。（6） “T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2 日会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。3.指导患者：（1）告知患者放置或者更换引流袋的注意事项；（2）指导患者在身体活动过程中保护“T”管。（三）注意事项：1.严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。3.保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。十、集尿袋更换（一）目的记录尿量；防止逆行感染（二）实施要点1、准备工作 （1）衣帽整洁、戴口罩，洗净、擦干并温暖双手。（2）物品 一次性无菌集尿袋一套、棉签、碘酒、酒精、清洁纸巾、血管钳等。 （3