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文档简介
三明市市级职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位 申请时间 三明市劳动和社会保障局制填 写 说 明一、表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”一栏由零售 药店填写申请定点 资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；五、职工医疗保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布。药店名称营业执照号 法人代表所有制形式 邮政编码单位地址联系人 联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号药 学 技 术 人 员 数 其中：高 级 职 称 中 级 职 称 初 级 职 称 营业人员数其他人员数人员构成 合 计申请内容 （申请单位印章）法人代表签字 年 月 日劳动保障行政部门审查意见（印章）年 月 日（样式）（此面为封面）（统筹地区名称）城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书、封底）（沿虚线对折分为封面、封底）（此面为封底）（内页为正文）经审查， （医疗机构名称）符合城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格要求，特发此证书。（有效期 年）发证机关（印章） 发证日期 年 月 日注：（此面为封底
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