低钠血症临床诊治进展PPT课件

低 钠 血症 临 床 诊 治 进 展内容提要低钠血症临床重要性p 基础疾病复杂，认识不足p 急、慢性低钠血症临床表现、诊疗原则及预后不同p 慢性低钠血症非特异临床表现、容易误诊p 抗利尿激素受体拮抗剂的治疗方案及应用前景低钠血症临床重要性 临床指南及关注问题Joseph G. et al. Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine, 2007. Vol 120 (11A), S1S21低钠血症 临床最常见的水电解质紊乱 严重急性低钠血症，致死率高 慢性轻度低钠血症，合并多种基础疾病，治疗不当或延误治疗时死亡率增加 低钠血症过度治疗，导致严重的神经系统异常相关死亡率增加 合并低钠血症的患者（包括轻度低钠血症），死亡率是正常人群的 3 60倍评价指标 /人群 发病率血钠浓度 125 ？120-124 23% 115-119 30% 0.05 肌肉系 统 /11例 12112mmol/l 1258mmol/l 0.05 腹部症状 (恶 心、呕吐 )/例 12112mmol/l 1258mmol/l 0.05 会 诊时 表 现为 低 钠 血症 (共 34例 ) 年 龄 51 20岁 ， 女性 21例，男性 13例 会诊时血钠值为 123.89.7mmol/l 明确原发或继发性肾上腺皮质功能减退史患者 急诊 15/20 平诊 /重症监护 4/14低钠血症临床重要性 PUMCH资料 4低钠血症发病机制肾上腺皮质激素甲状腺激素心钠素脑钠素饮食渗透压中枢心、肝、肾脏抗利尿激素低钠血症发病机制 水钠平衡及其影响因素钠 钠水 水低钠血症水钠平衡影响因素饮食 生理状 态 下血 浆 渗透 压 280 295 mOsm/kg H2O 测 定方法 freezing-point depression vapor pressure of pleasure Ion-selective electrodes（ ISE）低钠血症发病机制 血浆渗透压 / 有效渗透压2Na+(mmol/l) Glu(mg/dl)/18 BUN (mg/dl)/2.8血 浆总渗透 压血 浆 渗透 压有效血 浆 渗透 压p 假性低 钠 血症 (Pseudohyponatremia) 火焰光度 测 定法 (Flame photometry) 测 量 Na+= Na血 浆 容量 (水 93% +蛋白 质 +脂肪 7%）不影响渗透 浓 度 Ion-selective electrodes（ ISE） 测 量可避免p 高渗性低 钠 血症 住院患者 10-20% 葡萄糖或甘油等渗透性溶 质 将 细 胞内液体 转 移至 细 胞外 稀 释细 胞外溶 质 ，即血 钠 水平降低 直接 测 定血 浆 渗透 压 或校正 Na+：Na+ (mmol/l)Glu (mg/dl)参考范 围(mg/dl)1.6 100 100 4002.4 100 400Reddy P and Mooradian A D. Diagnosis and management of hyponatraemia in hospitalised patients. Int J Clin Pract, 2009, 63 (10): 1494-1508 低钠血症发病机制 低钠血症与血浆渗透压注意问题 低钠血症 低 渗 等 /高渗 高脂、糖、高渗物质 低血容 非低血容 低钠血症发病机制 低钠血症分类 原因：体内有其他增高渗透压的溶质诊断：直接测定血渗透压（ 280-295mOsm/H2O）治疗：血钠并不真低，不处理低钠胃肠道、汗液、第三间隙丢失 肾脏丢失 肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症失盐性肾病利尿剂治疗： 73% 噻嗪， 20%联用保钾利尿， 8%速尿水摄入过多 心、肝脏功能障碍肾水排泄不能 SIADH 糖皮质激素缺乏 甲状腺功能减退尿溶质排泄减少 等容量或高容量性非低容量性低钠血症 心、肝脏功能障碍 肾水排泄异常 SIADH 甲状腺功能减退 糖皮质激素缺乏 尿溶质排泄减少 水摄入过多 ADH过量造成肾远端小管重吸收水增多水中毒稀释性低钠血症容量不低细胞外液扩张低钠血症 (20mmol/l)高尿渗 (100mmol/l) 心钠素分泌增加，促进排钠肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统受抑制醛固酮保钠作用下降低钠血症发病机制 SIADH低钠血症发病机制 SIADH病因 1CNS 疾病恶性肿瘤肺部疾病其它药物中枢神 经 系 统 (CNS)疾病感染 脑 膜炎， 脑 炎， 脓肿 ， AIDS血管性和 颅内占位血栓，蛛网膜下腔或硬 脑 膜下血 肿颅脑肿 瘤、 头颅 外 伤 、 脑积 水其他 格林 -巴利 综 合征， 急性 间 歇性 卟 啉病 ，自主性神 经 病 变垂体 术 后 ，多 发 性硬化，精神病恶 性 肿 瘤癌 肺 小 细 胞肺癌 (燕麦 细 胞癌 )（ 11-33%） 、 支气管 类 癌 、 间 皮瘤 口咽部 胃 肠 道 胃、十二指 肠 、胰腺 生殖泌尿系 统 尿道、膀胱、前列腺、子 宫 内膜 内分泌胸腺肉瘤 Ewings 肉瘤其它 淋巴瘤、白血病SIADHCNS疾病恶性肿瘤肺部疾病其它药物 药 物 化 疗药 物： 环 磷 酰 胺、 长 春新碱、 长 春碱 抗精神病 药 ：甲 哌 硫丙硫蒽、甲硫达 嗪 、氟 哌啶 醇 抗抑郁 药 ： 单 胺氧化 酶 抑制 剂 、三 环类 抗、 选择 性 5-HT摄 取抑制 剂 ADH增效 剂 ： 氯 磺丙 脲 、甲苯磺丁 脲 、卡 马 西平、 环 磷 酰 胺 外源 给 予 ADH类 似物（去氨加 压 素、血管 紧张 素、催 产 素） 其他：溴 隐 亭、 3-MDMA、非甾体 类 抗炎 药 肺部疾病 肺部感染、肺 结 核、囊性 纤维 化、急性呼吸衰竭、正 压 通气、哮喘肺不 张 其它 遗传 性 NSIAD 特 发 性 暂时 性 强 体力运 动 、麻醉、 严 重 恶 性、 术 后疼痛、 应 激等.SIADH低钠血症发病机制 SIADH病因 2 北京 协 和医院 2008-2009年入院 诊 治肺癌患者 610例 来 诊时 血 钠 下降者 27例（ 4.4%）陈 适， 顾锋 等 .初 诊时 表 现为 低 钠 血症的肺癌 27例 临 床特点分析 .中国 实 用内科 杂 志。 2010， 9（ 30）： 803-804.低钠血症发病机制 SIADH病因 (肺癌 )PUMCH 资料 127例患者基本情况年 龄 (岁 ) 6113 病程 (月 ) 1（ 6-12） 男 /女 21/6 血 钠 (mmol/L) 129.14.8 化 疗 效果（ 15例） 血 钠 正常 /未正常 1-10 疗 程 8/7 相 对 低 钠组 (130 mmol/l) 例数 14例 13例 来 诊 年 龄 (岁 ) 5915 6410 病程 (月 ) 1 (1,2.5) 1 (1,2) 男 /女 (例 ) 11/3 10/3 吸烟史 (例 )* 13 8 肺癌家族史 (例 ) 1 2 小 细 胞肺癌 (例 )* 9 2 肺 门 部占位 (例 ) 12 9 肿 瘤直径 (cm) 6.02.1 6.22.1 脑转 移 (例 ) 4/10 1/11 骨 转 移 (例 ) 4 5 陈 适， 顾锋 ，等 .初 诊时 表 现为 低 钠 血症的肺癌 27例 临 床特点分析 .中国 实 用内科 杂 志。 2010， 9（ 30）： 803-804. 低 钠 血症是肺癌的 临 床表 现 之一 , 在小 细 胞肺癌中比例更高 肺癌 脑转 移的患者低 钠 血症也有 较严 重的 趋势 , 常 规 化 疗对纠 正患者血 钠疗 效不佳* P10倍 下丘 脑 无血 脑 屏障保 护 ALA与 卟 胆原具有神 经 毒性 作用于下丘 脑视 上核与室旁核 ADH不适当分泌低钠血症发病机制 SIADH(急性间歇性卟啉病 )急性间歇性卟啉病抗利尿激素不适当分泌综合征低钠血症 青年女性，隐匿起病，慢性病程，急性加重 间断腹痛 5年，加重一周，反复抽搐 3天 本次腹痛重，伴恶心、呕吐、便秘，尿色变深 反复抽搐，血钠最低 101mmol/l，血压最高 170/110mmHg ， HR120bpm，伴大量出汗 无铅接触史，父亲亦有腹部剧痛史 血钠低时尿钠 40mmol/l，甲功正常，血 F不低 日光晒尿（ +），尿卟胆原（ +），尿卟啉（ -） 血红细胞锌卟啉原基本正常低钠血症发病机制 PUMCH case低钠血症发病机制 CSW vs.SIADH脑损伤 心血管系统 肾脏 肾脏失盐 脑钠素 心钠素肾上腺素能活性增强肾灌注增加 肾上腺皮质激素？ 不由肾上腺皮质激素介导的肾上腺皮质功能亢进 ?CSW (cerebral salt wasting)n 常 见 于 头颅 外 伤 或手 术 后n 尿排 钠 和排 氯 首先增加， ADH继发 性升高n 治 疗 目的 纠 正低 钠 血症 改善低血容量n 明确 诊 断 CSW或 SIADH非常重要 不同的 发 病机制及治 疗 原 则SIADH CSW 细 胞外液 正常或增多 减低 尿 钠 水平 30mmol/l 30mmol/l 血尿酸 降低，但血 钠纠 正后可正常 降低，血 钠纠 正后仍不正常 尿渗透 压 增高 增高 血渗透 压 降低 降低 血 BUN/CR 正常或降低 增高 血 钾 正常 正常或增高 中心静脉 压 正常或增高 降低 120 mmol/L Na 115-120mmol/L 血 Na 4L)或减少 既往存在的内分泌疾病原 发 或 继发 性 肾 上腺皮 质 功 能 /甲