MODS与急性肠道功能衰竭PPT课件

MODS与与 急性肠道功能衰竭急性肠道功能衰竭基基 本本 概概 念念lMODS 常并发于重症感染、急性重型胰腺炎常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，型不合输血、暴发性肝炎等， 病死率高达病死率高达60%以上，其中肠功能损伤的发生率为以上，其中肠功能损伤的发生率为58.2%。l同时它又是同时它又是 启动启动 MODS 的重要环节。的重要环节。临临 床床 意意 义义l 肠道功能衰竭肠道功能衰竭 是由多种病因引起的肠是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、道消化吸收障碍、 肠道运动功能减退肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，、肠屏障功能受损， 从而发生肠道细从而发生肠道细菌过度繁殖和菌过度繁殖和 /或菌群失调，细菌及内或菌群失调，细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧毒素易位，终致诱发、加剧 MODS/MOF。国国 内内 外外 研研 究究l Irving(1956)： “功能性肠道减少功能性肠道减少 ,不能满足食物的消化吸收不能满足食物的消化吸收 ”l Fleming与与 Remington（ 1981）：）： “肠道功能下降至难以维持消肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量化、吸收营养的最低需要量 ”l Carrico（ 1986）：）： 肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官l Deitch（ 1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物 5天以天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎l Wilmore（ 1996）：）： 在应激病人，肠是中心器官之一在应激病人，肠是中心器官之一l 1999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章篇文章肠肠 衰衰 竭竭 的的 分分 型型l 一型：小肠长度绝对减少，如一型：小肠长度绝对减少，如 SBSl 二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等损伤等l 三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的血等所致的 MODS时，以肠道运动功能受损，肠黏时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主膜屏障功能障碍为主小小 肠肠 粘粘 膜膜小肠粘膜（纵切） 小肠粘膜（横切）小肠绒毛的结构肠粘膜上皮及细胞紧密联接肠粘膜上皮及细胞紧密联接细细 胞胞 屏屏 障障正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完整清晰。（常规电镜整清晰。（常规电镜 31500）正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无明显减少 （冷冻蚀刻电镜 60000 ）细细 胞胞 屏屏 障障正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少 （冷冻蚀刻电镜 60000 ）正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒 (透视电镜 X6000)中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽少（ 常规电镜 31500 ）缝隙连接轻度增宽（ 常规电镜 31500 ）肝肝 硬硬 化化 微生态制剂治疗后微生态制剂治疗后细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密不一，部分断离，出现游离终端（不一，部分断离，出现游离终端（ 冷冻冷冻蚀刻电镜蚀刻电镜 45000）细胞间紧密连接，条索数目和层数无细胞间紧密连接，条索数目和层数无明显减少，网状结构基本正常（明显减少，网状结构基本正常（ 冷冻冷冻蚀刻电镜蚀刻电镜 35000）急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 治治 疗疗 后后末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒 (透视电镜透视电镜 X8000)末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显增宽胞间隙明显增宽 (透视电镜透视电镜 X10000)肝大部切除（肝大部切除（ 70）术后术后 6小时小时肝大部切除（肝大部切除（ 70）术后术后 12小时小时韩德五等，韩德五等， 2003粘粘 液液 屏屏 障障u主要成分为糖蛋白及脂质主要成分为糖蛋白及脂质u覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭u糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中中u脂质部分还是氧自由基清除剂脂质部分还是氧自由基清除剂u具有抗酸性具有抗酸性粘液屏障粘液屏障免免 疫疫 屏屏 障障免免 疫疫 屏屏 障障l肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官l由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的 SIgA 和和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )构成构成l包括包括 T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（胞（ microfold cell， M细胞）等。细胞）等。 粘 膜 免 疫 功 能微微 生生 态态 屏屏 障障厌氧菌厌氧菌 （ log n/g) 需氧菌需氧菌 （ log n/g)总总 数数 10.03+0.67 总数总数 8.09+0.55拟拟 杆杆 菌菌 8.51+0.83 肠杆菌肠杆菌 7.22+0.67双歧杆菌双歧杆菌 6.73+1.08 肠球菌肠球菌 6.23+0.6乳酸杆菌乳酸杆菌 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.44+0.6l优势菌为专性厌氧菌， 约占肠道细菌总数的 99%l肠道正常菌群 400余种，占人体微生物总量的 78%肠道正常菌群分布肠道正常菌群分布 l 粘膜粘膜 近层近层 ：双歧杆菌、乳酸杆菌：双歧杆菌、乳酸杆菌(膜菌群膜菌群 )l 粘膜粘膜 中层中层 ：类杆菌、消化链球菌、：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌l 粘膜粘膜 远层远层 ：大肠杆菌、肠球菌：大肠杆菌、肠球菌（腔菌群）（腔菌群）原籍菌群原籍菌群外籍菌群外籍菌群益生菌的黏附方式益生菌的黏附方式l通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附 , 其黏附力最强；其黏附力最强；l嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；l双歧杆菌通过脂磷壁酸（双歧杆菌通过脂磷壁酸（ LTA）、完整肽聚糖）、完整肽聚糖（ WPG）、多糖（）、多糖（ PS）完成与肠上皮细胞的黏）完成与肠上皮细胞的黏附。附。胃肠动力屏胃肠动力屏 障障胃肠动力屏障胃肠动力屏障正常小肠电图异常肠电图肠道屏障功能的检测方法肠道屏障功能的检测方法l 肠粘膜通透性肠粘膜通透性（ 1）尿乳果糖）尿乳果糖 /甘露醇（甘露醇（ L/M） 排泄比排泄比（ 2）血浆）血浆 D-乳酸水平乳酸水平（ 3）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（ DAO） 活性活性（ 3） 24小时尿小时尿 99mTc-DTPA排泄率排泄率l 血浆内毒素血浆内毒素l 胃肠粘膜胃肠粘膜 pH值值 胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血l 血浆谷氨酰胺含量（血浆谷氨酰胺含量（ GLN） -肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力l 24小时钡条排出率小时钡条排出率 肠动力肠动力l 大便球杆比值大便球杆比值 菌群失调菌群失调肠道是 MODS的启动器官肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展细菌过度繁殖、迁移肠衰竭患者较无肠