k第十章肾功能不全

第八章 肾功能不全（ renal insufficiency）当各种病因引起肾脏结构和机能出现严重损伤时，导致多种代谢产物、有毒物质在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡出现紊乱，肾脏的内分泌功能和其他功能也出现障碍，这一病理过程称为肾功能不全（ renal insufficiency）。肾脏（ kidney） 有两个显著的特点一是功能较复杂。概括起来有三个功能。1.肾脏是泌尿器官，通过排出尿液，来维持机体水、电解质和酸碱平衡的稳定；2.肾脏还能分泌与合成多种激素和维生素：激素如肾素、前列腺素、促红细胞生成素等，维生素如 1.25-二羟 VD3等，它参与机体钙的代谢；3.肾脏又参与某些激素的失活，如胃泌素、甲状旁腺激素等，发挥作用后，在肾脏被灭活。二是适应代偿能力强。组成肾脏的基本结构和功能单位是肾单位（ nephron）， 肾脏是由数百万个肾单位组成的，如牛的肾脏有 800万个肾单位，狗有 80 120万个，兔有 20万个。每个肾单位包括一个肾小球和与它相连的肾小管。肾脏的适应代偿能力强。因此，一般的轻微损伤，通过肾脏的适应代偿，不会引发肾功能不全。只有当各种比较剧烈的病因、或比较持续的病因，造成的损伤作用超过肾脏代偿能力的时候，才有可能引起肾功能不全。 肾功能不全的分类 根据肾功能不全的病程和发生机理，肾功能不全可分急性肾功能不全、慢性肾功能不全两类。急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症。因此，为本章分为三节，即急性肾功能不全、慢性肾功能不全、尿毒症。 第一节 急性肾功能不全（ acute renal insufficiency)一、 概念在病因的作用下，由于肾小球滤过率急剧降低，或肾小管发生急性变性、坏死而引起的肾脏一种急性病理过程，称作急性肾功能不全。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。以肾（ kidney） 为中心，分为三种：（一）肾前性因素（ prerenal factor）肾前性因素指血液循环衰竭导致的肾灌流不足。如休克、心功能不全、严重脱水、失血、创伤等，引起心输出量降低，造成 GFR下降。二、急性肾功能不全的原因和发病机理 发生机理是 “功能性 ”急性肾功能不全 循环血量减少，引起机体交感 -肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多，因肾皮质血管的 受体密度大，故此处血管收缩明显，皮质部血量减少， GFR下降； 肾血流减少，肾素分泌增多，肾素 -血管紧张素系统作用加强 (血管紧张素 II),引起小动脉收缩， GFR下降。（二）肾性因素（ intrarenal factor）指肾实质的急性损伤。包括急性肾小球肾炎、肾小管坏死等。急性肾小球肾炎，是一种变态反应性疾病，是由于抗原 -抗体复合物的沉积，或由于抗肾小球毛细血管基底膜抗体存在而造成的。这时，肾小球毛细血管的内皮细胞和肾间质的系膜细胞发生增生。增生、肿胀的内皮细胞、系膜细胞等，可使毛细血管内腔变狭窄，造成毛细血管血流量减少，肾小球滤过率降低，引发肾性水肿（ renal edema）。肾小管坏死是引起急性肾功能不全的常见原因。 1，持续性肾缺血：各种原因引起的循环血量急剧减少，特别是在休克的微循环缺血期，严重和持续的血压下降及肾动脉强烈收缩，造成肾脏持续缺血，可引起急性肾小管坏死。 2，肾毒物：重金属（汞、砷、铅、锑）、药物（磺胺类，二甘醇，庆大霉素、卡那霉素）、有机毒物（四氯化碳、氯仿、甲苯、酚等）、杀虫剂、蛇毒、肌红蛋白等，都可直接引起急性肾小管坏死。发生机理是 “器质性 ”急性肾功能不全当发生急性肾小球肾炎时，由于基底膜出现损伤，引起通透性升高。这时血液内的蛋白，可从血液内渗出进入尿液，发生蛋白尿。严重时，红细胞也可漏出，发生血尿。肾小管上皮细胞变性、坏死，坏死细胞脱落下来造成堆积，引起原尿排出不畅；甚至肾小管内压过高，造成肾小管被破坏，原尿漏回肾间质内。结果都会引起滤过率降低，发生急性肾功能不全。（三）肾后性因素（ postrenal factor）指急性尿排出障碍。例如，双侧输尿管有结石、血凝块、磺胺药类结晶，造成排尿受阻；再如，当发生尿道炎时，或尿道受到肿物、肿瘤的压迫时，也会造成排尿受阻。发生机理是 “尿潴留性 ”急性肾功能不全。三、急性肾功能不全对机体的主要影响（一）尿液1尿量的改变初期，常见少尿或无尿 。 主要是 GFR下降；肾小球、肾小管损伤所造成。中期，尿量有所增加。随病情得以控制， GFR有所恢复。后期，尿量逐渐恢复甚至出现多尿 。随病情的恢复尿量逐渐增多；由于少尿、无尿，血液中的尿素、肌酸、肌苷等发生蓄积，可发挥致渗透性利尿剂的作用。 2尿液成分的改变可出现 蛋白尿 。 发生原因，血管基底膜通透性升高，使蛋白渗出。甚至红细胞也可漏出，出现血尿 。还可出现各种管型尿 。 发生原因，尿中渗出的蛋白、红细胞，脱落的上皮细胞等，在远曲小管和集合管内，随尿液的浓缩和酸化，而发生铸型。 （二）肾性水肿（ nephrotic edema）急性肾功能不全引起的全身性水肿叫做肾性水肿。常见于动物组织结构比较疏松的部位，例如眼睑、腹部皮下、公畜阴囊等处。肾性水肿的发生原因：1 GFR下降，肾排 Na+、 H2O减少；2肾小球毛细血管壁通透性升高，血浆白蛋白随尿流失引起胶渗压下降；3有毒产物在体内蓄积，可引起毛细血管壁通透性升高。 （三）电解质紊乱高钾 -低钠血症，高磷 -低钙血症，高镁 -低氯血症。少尿期时这种变化最明显。原因： 1，钾、磷、镁随尿排出减少，在血液内蓄积； 2，细胞崩解，钾、镁释放增多； 3，酸中毒引起高钾血症； 4，由于水分排除障碍，造成稀释性低钠血症； 5，体内氯和钠代谢相关，低氯伴随低钠发生； 6，低钙继发于高磷血症。 （四）氮质血症（ azotemia）急性肾功能不全时，血液中的非蛋白氮 (non-protein nitrogen, NPN)含量升高， NPN主要指尿素、尿酸、肌酐等。这一个病理现象叫做氮质血症。 （五）代谢性酸中毒急性肾功能不全时，体内血液循环障碍，供氧相对不足，加之各种病因的作用，引起体内物质的分解代谢加强，酸性产物生成增多；另外，肾脏又不能及时排出酸性产物，肾小管上皮细胞泌H+、 泌氨能力降低，最终可导致代谢性酸中毒。 四、急性肾功能不全的临床病理联系（家兔氯化汞中毒性肾病）家兔氯化汞中毒性肾病的尿液家兔氯化汞中毒性肾病肾脏近曲小管变性坏死家兔氯化汞中毒性肾病肾小管上皮细胞电镜照片第二节 慢性肾功能不全（ chronic renal insufficiency)一、 概念：由于肾脏的慢性病变，使肾单位发生进行性破坏，残存肾单位不能充分排出代谢产物以维持内环境恒定，逐渐引起体内代谢产物和有毒物质的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱和肾内分泌功能障碍。这一病理过程称为慢性肾功能不全。 二、慢性肾功能不全的原因和发病机理 多由慢性肾脏疾患所致，如慢性肾小球性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核等。也可由尿路慢性阻塞所引起，如尿路结石、肿瘤压迫、前列腺肥大等。少数病例可由急性肾功能不全演变而来。对其发生机理，目前认为在病因作用下，肾单位广泛被破坏，具有正常功能的肾单位逐渐减少，并且病情呈进行性加重的过程。肾脏的适应代偿机能严重耗损，最后引起慢性肾功能不全。 三、 对机体的主要影响 （一）尿液1尿量常发生多尿（ polyuria）。原因： 一些肾单位遭破坏后，残存肾单位（intact nephron） 的血流量增加，单个肾小球GFR代偿性增高； 残存肾单位内尿素、肌酐等 溶质性物质浓度升高，可发挥渗透性利尿作用； 慢性肾功能不全时，肾远曲小管上皮细胞对 ADH反应性减弱，影响对水的重吸收。 由于大量水、 Na+被排出体外，可发生肾性脱水（ renal dehydration）。 慢性阿留申病貂狂渴暴饮，即源于此。但肾单位遭到过度破坏时可发生少尿。2尿成分由于肾小球毛细血管壁通透性升高和肾小管损伤，也发生蛋白尿、血尿、管型尿等。（二）电解质1 多尿时可发生低钾 -低钠血症（近曲小管上皮细胞机能受损，重吸收减少），低镁-低氯血症（肾排镁增多，低氯伴发于低钠），钙、磷变化初期不明显。 2 出现少尿时，可发生高钾 -低钠、高磷 -低钙、高镁 -低氯血症。原因同急性肾功能不全。3 长期血钙过低，引起甲状旁腺（parathyroid gland） 机能亢进，释放甲状旁腺素（ PTH） 增多，导致骨骼脱钙，幼畜引起肾性佝偻病（ renal rickets）。 成年动物缺钙可引起肾性骨病（ renal osteodystrophy）、 四肢搐搦。（三）其他：贫血（ EPO生成减少）、氮质血症、酸中毒等。第 三节 尿毒症（ uremia)一、 概念：急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于大量代谢产物和内源性有毒物质不能排出而在体内蓄积，引起机体发生自体中毒的综合症侯群，这种病理过程称为尿毒症。 二、 尿毒症 的原因和