ckd-mbd规范治疗-张凌

CKD-MBD的规范治疗的规范治疗-解读解读 K/DOQI指南指南卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院 张张 凌凌CKD-MBD概念概念 以往用语： “ 肾性骨病 ” 和 “ 肾性骨营养不良 ” ，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（ K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为 “ 慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常 ” （Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder， CKD-MBD）。CKD-MBD表现表现 是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（ PTH）或维生素 D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。CKD-MBD特点特点 普遍性 全身性 致残性 间接致死性 -高磷与高死亡率相关 知晓率低！知晓率低！我国目前对我国目前对 CKD-MBD的治疗现状：的治疗现状：l 很少早期监测与治疗大多在严重 SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性 VitD制剂l 治疗方法、药物剂量、疗程不统一l 缺乏严密的监测（尤其是 PTH等）l 若 PTH过度抑制， ABD随之发生l 血钙、磷及 CaXP过高，转移性钙化发生lPTX未得到普及Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28CKD病程与活性维生素病程与活性维生素 D的的 关系关系高转换骨病糖尿病 、 甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性骨病肾性骨病 动态变化动态变化磷、甲状旁腺功能亢进低转换骨病低转运骨病高转运骨病SHPTPTH PTH加重 Ca.P代谢异常皮肤搔痒贫血神经系统异常心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)继发性甲状旁腺功能亢进性骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病PTH对骨的作用高转运l 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解l 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成l 并非所有的慢性肾衰竭病人 (包括透析前或开始透析治疗后 )都出现继发甲旁亢，当 GFR65易出现转移性 钙化 限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）磷的摄入： 600-1000mg/d7d 5600mg/W 使用磷结合剂磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙 40%）醋酸钙（含钙 25%）（确保合适的剂量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限800mg/4h3/W 2400mg/W纠正低血钙l 提高血钙水平使 VDR表达 上调， 增加活性维生素 D对 PTH的抑制作用l 提高血钙 PTH分泌 活性维生素 D是治疗 SHPT的重要药物l 有利于高转运性、高 PTH型骨病的治疗l 有利于全身其它脏器损害的好转 活性维生素活性维生素 D应用不当，会导致应用不当，会导致lPTH过度抑制， ABD发生率（ Adynamic bone disease)l 血钙、磷过高， CaXP过高，转移性钙化 CKD 3、 4、 5期的患者，血浆 PTH超过目标范围（ 3期 70pg/ml,4期 110pg/ml， 5期 300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常，使 Ca P1000pg/ml,3 7ug，每周 2 3次，口服PTH 1000pg/ml, 4 6ug，每周 2次（ 8 12ug/w）大剂量间歇疗法的疗效评价大剂量间歇疗法的疗效评价第 1月第 2月第 3月目的：对比常规剂量（ 0.25ug/天）与两种冲击剂量（ 2ug每周 2次， 4ug每周 2次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998， 7（ 3）， 230-234杜学海 ,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998， 7（ 3）， 230-234III、 剂量调整 若 iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，或隔日服用。根据 iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持 PTH在目标范围 . 若 iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗 4 8周后 iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法 .原则上应以最小的 VitD3剂量，维持血 PTH、 Ca、 P 在合适的目标范围，并避免不良反应。IV、 目标范围分期PTH目 标 范 围 钙 、磷 维 持水平Ca* P3期 35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期 70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期 150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据 CKD的不同分期，要求 PTH维持相应目标范围，同时血Ca、 P维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙血清总 Ca 0.8(4-白蛋白浓度 g/dl)* CKD5期患者 血 Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH： 150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.