尿毒症血透护理查房PPT课件

尿毒症2017年 9月护理个案查房血透室1病历汇报 时 间： 2017年 9月 20日 15:00 地 点： 血透室 查房内容：尿毒症护理 查房形式：个案查房 查房目的： 1.熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表现及治疗要点。 2.掌握尿毒症的护理诊断护理措施及健康教育相关内容。 3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问题，为患者提供个性化的整体护理。2【 定义 】l 慢性肾衰竭（ chonic renal railure, CRF） ,简称肾衰，是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭根据其肾脏的损害分 4期：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有肾功能减退） 3【 分期 】4【 发病机制 】CRF发病机制l 慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京军区总医院解放军肾脏病研究所 19841993年 10年的资料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的第一位原因，占 48.1%，在原发性肾小球肾炎中，以 IgA肾病最为常见，占 38.2%。不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位原因，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年增加的趋势。 5【 临床表现 】l 水、电解质和酸碱平衡的失调： 可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。l 感染 ：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。l 代谢失调 ：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等6【 临床表现 】l 血液系统表现：l 贫血 ：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO） 生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等l 出血倾向： 常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。l 白细胞异常： 部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善 7【 临床表现 】l 神经、肌肉系统表现： 神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。l 胃肠道表现： 食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以前者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高。8【 临床表现 】l 皮肤表现： 畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈 “尿毒症 ”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。l 肾性骨营养不良： 简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素 D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。l 内分泌失调 ：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。9【 治疗 】l 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。 10【 治疗 】l 1、饮食控制 :可以缓解尿毒症症状，延缓 “健存 ”审单位的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指标，避免发生营养不良。l 2、应用必需氨基酸： 适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状l 3、控制高血压和肾小球内高压力： 全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控制。首选药物为血管紧张素 抑制药，包括 ACEI和血管紧张素 受体拮抗剂（ ARB， 如氯沙坦）11病例简介一般资料： 肾内科 101床 l 姓名 ： 陈冬浩 l 性别 ：男 l 年龄 ： 28岁 l 民族 ：汉l 入院时间 ： 2012年 07月 14日l 职业： 驾驶员l 经济状况 ： 农保12病例简介病情介绍l 1.入院原因 ：慢性肾衰竭半年 l 2.现病史：患者于 2011年上半年体检发现蛋白尿，血肌酐二百多，诊断为慢性肾功能不全（ CKD3期），予以口服药治疗（具体药物不详），患者于 2012年 07月 07日无明显诱因出现胸闷，气喘伴恶心呕吐，立即至上海长征医院就诊，收住入院，入院后查血肌酐 1732umol/L BUN43.4mmol/L BG5.5mmol/L,诊断尿毒症，立即行右股静脉插管，于 2012年 07月 07日行首次血液透析代替治疗，并于 2012年 07月 10日行左上肢动静脉内瘘成形术，术中过程顺利，术后瘘口杂音响，现为进一步治疗收入我院。l3.既往史 ：肾功能不全一年余，高血压一年余 l4.诊断 ： 慢性肾衰竭（ CKD5期） 慢性肾小球肾炎 胸腔积液 13病例简介l入科查体l 查体 ： 体温 37.2 ，脉搏 80次 /分，呼吸 28次 /分，血压 180/155mmHg，肾病面容，贫血貌。14病例简介l专科护理评估： 贫血、营养失调、水肿、内瘘的护理。l T37 、 P78次 /分、 R18 次 /分、 Bp 149/90mmHg15病例简介l实验室检查 ：l血化验： K:4.83mmol/L， Ca： 2.10mmol/L，l肌酐： 1204.2umol/L,l HGB:82g/L16病例简介l治疗经过及转归：l转归：经过治疗患者血压明显较前好转，体重控制在正常范围内，合理饮食，规律透析，积极控制饮水。增加了治疗疾病的信心。17护理诊断与护理措施l 护理诊断：l 1、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关l 2、体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关l 3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关l 4、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关l 5、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关l 6、焦虑：与预后差有关 18护理诊断与护理措施l护理目标： l 1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善l 2、能遵守饮食计划l 3、自诉活动耐力增强l 4、住院期间不发生感染l 5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心19护理诊断与护理措施l 护理措施：l 1、一般护理l （ 1） 日常护理 病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽量做到 1人 1间，避免交叉感染，周边噪音应低于 35 40分贝，温度保持在 18 22 ，相对湿度为 50% 60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复20护理诊断与护理措施l（ 2）严防上呼吸道感染 由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。l（ 3）口腔护理 由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法 21护理诊断与护理措施l（ 4）皮肤护理 患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。尤应注意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。22护理诊断与护理措施l （ 5）内瘘护理 术后将术侧肢体抬高至水平以上 30促进静脉回流减轻手臂肿胀。术后 72h密切观察内瘘通畅及全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不可在术肢带手表，测血压。注意观察刀口愈合情况，有无渗血及感染，及时更换敷料，包扎不可过紧，防受压，密切监测瘘管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅。应告知患者家属，止血带的约束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘阻塞。 23护理诊断与护理措施l 2、饮食护理（ 1）维持水平衡， 限制食盐摄入 病人少尿或无尿，严格控制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量 =尿量 +透析超滤水量 /透析间隔天数 +500 ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应控制在 1.5 kg以内为宜。（ 2）限制钾、磷的摄入 血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，水果。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。24护理诊断与护理措施l 高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析病人避免高磷血症的第一步措施。l （ 3）增加钙的摄入，补充水溶性维生素 由于病人活性维生素 d缺乏以及机体对活性维生素 d作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够的钙剂和维生素 d。特别是叶酸和维生素 b。25护理诊断与护理措施l 3、心理护理： 病员预后不佳，焦虑、忧郁、恐惧、悲哀等不良情绪，护士要耐心地进行交谈，热情，关切的态度去接近他，使其感受到真诚与温暖，鼓励家属理解并接受病人的变换，因为在漫长的诊疗过程需要家人的支持，鼓励和细心的照顾。并使病人能自觉地严格控制水钠的摄入，维持良好的营养状态，以促进早