糖尿病酮症及非酮症性高渗PPT课件

糖尿病酮症及非酮症性高渗综合征河南省人民医院内分泌科李全忠1糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)2糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)定 义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征3糖尿病酮症酸中毒昏迷的概念糖尿病酮症酸中毒昏迷的概念酮症：过度的脂肪分解和脂肪酸氧化使血清酮体的产生超过组织利用的水平 （ 2mmol/L）酮症酸中毒：过度酮体积聚而发生失代偿性代谢性酸中毒 （ 5mmol/L、 PH5mmol/Ll 电解质紊乱11糖尿病酮症酸中毒治疗指南糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质水电解质 液体量： 1升 /小时，给小时；此后根据需要调整：通常治疗的第一个 24小时内液体总量为 4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每 4-6小时使用 1升 5%的葡萄糖；如果血 PH值 30ml/h，血钾 5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开始补钾l 若以后仍 5.5mmol/L, 每增加 1000ml液体加 1-1.5克钾l 监测血钾（通过心电图、血钾测定）l 必要时考虑胃肠道补钾14糖尿病非酮症性高渗综合征 概念： 糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病严重的急性合并症 ,其特点是血糖极高 而没有明显的酮症酸中毒 ,血浆渗透压明 显升高 ,细胞内外脱水和进行性意识障碍。本病预后凶险，死亡率高，值得临床医师高度重视。 发病情况： 多见于 50岁以上的 2型糖尿病患者，约 2/3的患者发病前无糖尿病史，发病率国外报道占糖尿病人的 5-10%，国内无类似报道。 15糖尿病非酮症高渗性综合征 -发病率及死亡率 在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的 30%。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为 31%16诱因及发病机制糖尿病高渗综合征几乎都有明确的诱因，在糖尿病的基础上，任何引起血糖升高和 /或脱水的因素均可成为糖尿病高渗综合征的诱因。引起血糖升高的因素和造成脱水的因素都可成为糖尿病高渗综合征的始动因素。血糖升高 糖尿病 脱水血浆渗透压 糖尿病高渗综合征17引起血糖升高的因素 应激： 严重感染（首位）、外伤、大手术、脑血管意外、急性心肌梗塞、高血压危象、心力衰竭、急性胰腺炎、中暑等。 药物： 糖皮质激素、利尿剂、抗痫药、解 热镇痛药、抗精神病药、三环类抗抑郁药、口服避孕药、心得安等。 摄糖过多： 大量静脉输入葡萄糖，静脉高营养，大量喝含糖饮料。 合并其它内分泌疾病： 甲亢、肢端肥大 症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤。18激素升高血糖的机理 胰岛素分泌不足： 肾上腺素、甲状腺激 素、醛固酮、生长抑素。 胰岛素作用不足： 生长激素、糖皮质激素、 肾上腺素。 糖原分解及糖异生增强： 生长激素、糖皮质激素、胰升糖素、肾上腺素、甲状腺激素。19引起脱水的因素 利尿剂和脱水剂： 双氢克尿噻、速尿、甘露醇、山梨醇、甘油果糖等。 失水失血 ： 外伤、咯血、消化大出血、血液病、呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤。 透析： 血液透析和腹膜透析。20发病机理 溶液渗透压的形成： 渗透现象形成的必备条件是半透膜和膜两侧的离子浓度差。溶质分子在体液中有自高浓度侧向低浓度侧扩散的趋势，同样水分子也有这种趋势，称为自由扩散。半透膜是允许水分子自由通过而溶质分子不能透过的一种膜，如果在半透膜两侧一侧是溶液，而另一侧是水，根据扩散原理，水将进入半透膜的另一侧， 这样半透膜两侧的液体平面差即是渗透压。与半透膜两侧的浓度 (mmol/l)梯度成正比。21血浆渗透压的形成 胶体渗透压 ： 毛细血管壁不允许蛋白质等胶体物质通过，相对于血浆蛋 白而言，毛细血管即为半透膜，毛细 血管内外蛋白质浓度的差别即为胶体 渗透压。因为组织液蛋白质浓度基本是恒定的，血浆胶体渗透压主要与血浆蛋白浓度有关。因血浆蛋白中主要是白蛋白，故白蛋白是形成血浆胶体渗透压的主要因素 ,约为 1.3mmol/l。 22血浆渗透压的形成 晶体渗透压： 相对于 Na、 K等离子 而 言，细胞膜不允许它们自由通过，细胞膜即为半透膜。细胞外液阳离子以Na为主，细胞内以 K为主，而细胞内外的阴离子差别不大。正常情况下，细胞内外的电解质处于平衡状态，细胞膜两侧的渗透压相等。因体液要保持阴阳离子的平衡，血浆渗透压可简单的以阳离子计算，约为 280mmol/l。23血浆渗透压的作用 血浆渗透压的组成： 血浆渗透压由晶体渗透压和胶体渗透压组成。其中 晶体渗透压 占 99.5%,是维持细胞内外渗透压恒定的重要因素，正常情况下细胞内外的渗透压是相等的，这对维持细胞的正常功能非常重要。 胶体渗透压 虽然占血浆渗透压的 0.5%， 对维持血管内外的水平衡至关重要，若血浆胶体渗透压降低，则可引起水肿。 24体液中各种成分形成的渗透压成分 血浆 组织间液 细胞内液Na 144 137 10K 5 4.7 141Ca 2.5 2.4 Mg 1.5 1.4 31Cl 107 112.7 4 HCO3 27 28.5 10HPO4 2 2 11葡萄糖 5.6 5.6 3.7尿素 4 4 4肌酸 2 2 8肌肽 45氨基酸 14.6蛋白质 1.2 0.2 4.5乳酸 9.7总渗透压 301.8 300.5 300.5 25血浆渗透压的维持 晶体渗透压 : 形成血浆晶体渗透压的主要阳离子是 Na，加上与之相对应的阴离子，占血浆总渗透压的 90%，血浆钠离子的浓度直接影响血浆渗透压。非电解质成分有葡萄糖和尿素，它们的浓度对血浆渗透压也有直接影响。简易计算公式：血浆渗透压 =(Na+K)2+血糖 +尿素 胶体渗透压 :胶体渗透压主要与血浆白蛋白浓度有关 ,当血浆白蛋白减少时 ,胶体渗透压下降 ,导致水肿。 26血浆渗透压的调节 下丘脑： 下丘脑是调节血浆渗透压的中 枢，在下丘脑有渗透压感受器，能感知血浆渗透压的变化，当血浆渗透压升高时，渗透压感受器兴奋，刺激口渴中枢，引起渴感和摄水行为，同时视上核和室旁核分泌 ADH增加，使肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收增加，使血浆渗透压下降。同样，若血浆渗透压降低，通过上述的逆调节，使血浆渗透压升高，从而维持血浆渗透压的稳定。 27血浆渗透压的调节 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统： 当血浆渗透压升高时，肾小管腔液的高钠抑制致密斑细胞的钠感受器，肾小球旁器细胞分泌肾素减少，减少醛固酮分泌，使肾小管重吸收钠减少。同样，通过肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统的逆调节，使肾小管重吸收钠增加，维持血浆渗透压的平衡。但 RAAS主要受血容量的调节。28糖尿病高渗综合征的发病机理血糖升高致高血糖因素 脱水糖尿病血浆渗透压升高渗透性利尿ADH分泌水重吸收血液浓缩29发病机理糖尿病人已有不同程度的高血糖，在上述诱因的作用下，使血