心衰患者的液体管理PPT课件

承德医学院第二临床学院承德市中心医院心力衰竭患者的液体管理承德市中心医院 郭靖涛1承德医学院第二临床学院承德市中心医院左心衰竭： 肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿心衰的症状2承德医学院第二临床学院承德市中心医院右心衰竭： 体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿 ,胸水、腹水 ,紫绀。 心衰的症状3承德医学院第二临床学院承德市中心医院液体潴留的评估症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大， BNP升高。4承德医学院第二临床学院承德市中心医院1、护士2、患者3、家属准确记录出入量5承德医学院第二临床学院承德市中心医院1、量杯2、注食器3、食品电子称4、弹簧秤5、量表量具及量表6承德医学院第二临床学院承德市中心医院记 24h出入量来源 量（ ml) 摄入量（ ml) 排除器官 排出量（ ml) 饮水或饮料 1200 肾脏（尿） 1500食物 1000 皮肤（蒸发） 350 内生水 300 肺（呼吸） 500大肠（粪便） 150合计 2500 合计 2500正常成人每日水的出入量平衡量7承德医学院第二临床学院承德市中心医院8承德医学院第二临床学院承德市中心医院9承德医学院第二临床学院承德市中心医院监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留；如在 3天内体重突然增加 2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留 (可为隐性水肿 ) , 需加大利尿剂剂量。10承德医学院第二临床学院承德市中心医院限 钠心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入 : 轻度心衰 2 3 g/d中 -重度心衰患者应 2 g/d慎用盐代用品 (尤其肾功不全者 )，因常富含钾盐，可致高血钾症11承德医学院第二临床学院承德市中心医院出现低钠血症时缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。12承德医学院第二临床学院承德市中心医院心力衰竭的药物治疗：标准治疗的药物利尿剂ACE ARB-受体阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助 ）13承德医学院第二临床学院承德市中心医院利尿剂的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能 级患者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。14承德医学院第二临床学院承德市中心医院利尿剂的选择仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有 高血压 的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100 /已达最大效应 (剂量 效应曲线已达平台期 ) ,再增量亦无效。 有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受限制。 利尿剂不能作为单一治疗，一般应和 ACEI及 -受体阻滞剂联合应用。 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。15承德医学院第二临床学院承德市中心医院（一） 用量不足液体潴留，降低 ACE 反应；增加使用 -受体阻滞剂的危险（二）不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全16承德医学院第二临床学院承德市中心医院出现低血压时无液体潴留 ,且有氮质血症 (利尿剂过量、血容量减少 )-应减少利尿剂剂量有持续液体潴留 (心衰恶化 :终末器官灌注不足 )-应继续利尿17承德医学院第二临床学院承德市中心医院慢性心衰急性加重期收缩压 肺淤血 静脉用药100 + 呋塞米 血管扩张剂85 100 + 血管扩张剂 正性肌力药1500ml。 24小时补液量宜控制在补液量 +800ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负 5001000ml，肺泡性肺水肿应负 10001500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时 24小时负平衡 1500 2000ml。心衰液体管理过程中的注意事项23承德医学院第二临床学院承德市中心医院6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过 0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在 1 3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。心衰液体管理过程中的注意事项24承德医学院第二临床学院承德市中心医院7.利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗 音和周围水肿消失）。心衰液体管理过程中的注意事项25承德医学院第二临床学院承德市中心医院长期维持 , 监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定） , 即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。26承德医学院第二临床学院承德市中心医院小 结心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。要监