护理文书的书写规范ppt课件

护理文书的书写规范与护理文书的书写规范与管理规定管理规定12病历记录的重要性病历记录的重要性 病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料；病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料；是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。的重要法律依据。是医疗保险业的可靠依据。是医疗保险业的可靠依据。是社会档案。是社会档案。根据根据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 规定：体温单、规定：体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。围。34567891011护士的法律责任护士的法律责任根据护理法律法规中护士的法律责任包括：根据护理法律法规中护士的法律责任包括： 处理与执行医嘱处理与执行医嘱 临床护理记录临床护理记录 其他其他 如麻醉药品与物品管理如麻醉药品与物品管理书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁，都是违法行为。或销毁，都是违法行为。12一、一、 护理文书书写规范与要求护理文书书写规范与要求 1护理文书书写应当客观、真实（杜绝伪造记录）、准确（杜绝大概的时护理文书书写应当客观、真实（杜绝伪造记录）、准确（杜绝大概的时间、大概的数据，如病人脉搏与呼吸、血压）、及时（特殊用药、特殊间、大概的数据，如病人脉搏与呼吸、血压）、及时（特殊用药、特殊治疗药及时记录，各项监测生命体征杜绝提前记录）、完整（记录完整治疗药及时记录，各项监测生命体征杜绝提前记录）、完整（记录完整连续不留空白）、规范，签全名。连续不留空白）、规范，签全名。2护理文书由注册护士书写，也可以由护理文书由注册护士书写，也可以由 实习护士、试用期护士实习护士、试用期护士 书写，但应书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。有本科室注册护士审阅并签名。3护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。 电子电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符合病历保存要求。合病历保存要求。134 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，并在画线的错字上方用双横线画在错字上，并在画线的错字上方用 同色笔更正，同色笔更正，注明修改时间注明修改时间 并并 签全名签全名 。应保持原记录清晰可辨，不得采。应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5 护理文书应当使用中文和医学术语。使用阿拉伯数护理文书应当使用中文和医学术语。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），字书写日期（公历）和时间（北京时间）， 24小时制。计小时制。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。量单位采用中华人民共和国法定计量单位。146 护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。底部居中。7因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束后后 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。8 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。同意书。15（一）、体温单（一）、体温单 -填写要求填写要求 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。其他情况。1表下方空白栏内可根据各科需要填写。表下方空白栏内可根据各科需要填写。2体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3入院日期，格式为入院日期，格式为 “年年 -月月 -日日 ”（例如：（例如： 2010-04-26）。日期栏每页第）。日期栏每页第 1日填写日填写 “月月 -日日 ”（例如：（例如：10-26），其余），其余 6天只填写日，如遇到新的月份或天只填写日，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写月新的年份，则分别填写月 -日或年日或年 -月月 -日。日。164手术后日数：手术当日用红笔在手术后日数：手术当日用红笔在 40-42 之间相应时间之间相应时间栏内填写栏内填写 “手术手术 ”（不写时间），手术次日开始记数，连（不写时间），手术次日开始记数，连续填写续填写 7天。天。 如如 7日内病人第二次手术，则将第一次手术日内病人第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写 。5 40-42 体温栏的内容填写，一律使用专用印章或红笔体温栏的内容填写，一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、记录，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等（电子病历例外）。每个字占两个小格，除手术死亡等（电子病历例外）。每个字占两个小格，除手术不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分钟。钟。 患者拒测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，患者拒测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以时间以 “死亡于死亡于 *时时 *分分 ”的方式表述。的方式表述。176. 体温的记录：每格为体温的记录：每格为 0.1C 用蓝笔绘与体温单用蓝笔绘与体温单 3542C ，口温，口温蓝点，肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降蓝点，肛温篮圈，腋温蓝叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降温后温后 30分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体温相连，遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温温相连，遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温记录在护理记录单上。体温不升者用蓝笔在记录在护理记录单上。体温不升者用蓝笔在 35C 处顶格用蓝处顶格用蓝“”“” 表示，占表示，占 23 小格。患者因故外出，回病房后补测的体温小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘与相应的时间内。绘与相应的时间内。7.脉搏的记录：每小格为脉搏的记录：每小格为 2次，以红点绘画，相邻两次红线相连，体次，以红点绘画，相邻两次红线相连，体温与脉搏重叠时，在体温蓝点或叉外以红圈表示，温与脉搏重叠时，在体温蓝点或叉外以红圈表示， 在肛温篮圈内在肛温篮圈内画红点画红点 。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间红线填满。间红线填满。188、呼吸的记录：、呼吸的记录：用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者以使用呼吸机患者以 表示，填写在呼吸栏内表示，填写在呼吸栏内9、出入量应当按医嘱记录、出入量应当按医嘱记录 24小时出入总量，填写在相应日期栏内小时出入总量，填写在相应日期栏内，每隔，每隔 24小时填写小时填写 1次。医嘱当日未满次。医嘱当日未满 24小时按实际时间计出入小时按实际时间计出入量，量， 须标明实际计量时间。须标明实际计量时间。10血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少 1次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用 “平车平车 ”或或“卧床卧床 ”表示。入院当日应有血压、体重的记录。表示。入院当日应有血压、体重的记录。 医嘱每日测医嘱每日测 1次次血压记录在相应日期的对应的栏目内血压记录在相应日期的对应的栏目内 。（转科后当天体温单上也。（转科后当天体温单上也要有体重、血压）要有体重、血压）11.患者无论什么时候入院当日都要有大小便记录，手术当天也患者无论什么时候入院当日都要有大小便记录，手术当天也要有记录，记录在相应栏的中间位置。要有记录，记录在相应栏的中间位置。R1912病人如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用病人如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。写药名。20体温的测量频率体温的测量频率1.新入院病人头三天，每天测新入院病人头三天，每天测 3次，正常后每天次，正常后每天 1次次，手术、分娩后病人术后，手术、分娩后病人术后 3天内每天测量天内每天测量 3次，正次，正常后每天常后每天 1次。次。2.体温体温 37.5 当天当天 24小时时间段测小时时间段测 3次，体温次，体温 38.5 当天当天 24小时时间段测小时时间段测 4次，体温次，体温 39 当天当天24小时时间段测小时时间段测 6次。次。3.转科病人如体温没有异常，每天测转科病人如体温没有异常，每天测 1次。次。4.高热有高热有 “物理降温物理降温 ”医嘱按要求标识。医嘱按要求标识。2122（二）、长期医嘱单（二）、长期医嘱单 -书写要求书写要求长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。复执行的书面医嘱。书写要求书写要求 :1.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。在长期医嘱单上。2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士核对确认后签名。核对确认后签名。3.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，疗单等，由执行护士签名， 不纳入病历不纳入病历 。23（三）、临时医嘱单（三）、临时医嘱单 -书写要求书写要求 临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在有效时间在 24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即执定执行的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即执行行 。1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，医嘱由医师直接书写到医嘱单上， “护士签名栏护士签名栏 ”是是由执行医嘱的护士签名。由执行医嘱的护士签名。2.要求立即执行的要求立即执行的 “ST”医嘱，必须是医嘱，必须是 15分钟内执行分钟内执行243.临时备用的临时备用的 “S O S” 医嘱，仅在医嘱，仅在 12小时内有小时内有效。若在效。若在 12小时内未使用，则由护士用红笔在小时内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏内写明执行时间栏内写明 “未执行未执行 ”，并在签名栏内签，并在签名栏内签名。名。4. 今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间间255、各种药物过敏试验，如青霉素其结果记录在该医嘱的、各种药物过敏试验，如青霉素其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为 “（ +） ”，并，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为录为 “（ -） ”。6、因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执、因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明行时间栏内用红墨水笔标明 “未执行未执行 ”，在签名栏内签名，在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明，其原因应在护理记录单中注明 。267输血及输血及 血液制品血液制品 需需 2人核对方可执行，两名核对人核对方可执行，两名核对者均应在者均应在 “执行签名执行签名 ”栏内签名。栏内签名。 8医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水笔写水笔写 “取消取消 ”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。全名。27（四）、手术清点记录单（四）、手术清点记录单 -书写要求书写要求1.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。涂等方法涂改。2.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士清点敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和并签名，分别在在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后 3次仔细清次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在点。术中追加敷料、器械及时记录在 “术中加数术中加数 ”栏栏内。术前清点、术中加数及关体腔内。术前清点、术中加数及关体腔 前后前后 清点，写明清点，写明具体数量；关后清点与关前清点对数时，具体数量；关后清点与关前清点对数时， 不可不可 用打用打“ ”形式。形式。283. 术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）股骨头等） 条形码条形码 ，手术所用的无菌包灭菌效果，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识监测指示卡的标识 由护士粘贴于手术清点记录单由护士粘贴于手术清点记录单中的粘贴