G+球菌感染与治疗PPT课件

院内 G+感染及处置1一 . 院内 G+感染的发生率2院内感染分离致病菌构成院内感染分离致病菌构成(全国全国 9城市城市 13家三甲医院家三甲医院 )葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！李家泰：中国细菌耐药监测研究，中华医学杂志， 2001年 1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属 19.2%(351/1830)绿脓杆菌 13.8%(252/1830)克雷白菌属 13.4%(224/1830)大肠杆菌 12.2%(246/1830)不动杆菌属 9.7%(177/1830)肠球菌属 6.1%(112/1830)其他致病菌 25.6% 3近年国外 G+ 球菌感染的分离率-院内菌血症中重要致病菌分离率（ %）致 病 菌 NNIS(14424) SCOPE(2596) EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9肠球菌 9 10.6 10.9真菌 8 8.1 9.3大肠杆菌 5 6.5 6.5肺炎克雷白菌 5 5.5 - 肠杆菌属 4 5.1 -假单胞菌属 3 5.3 9.7 链球菌 3 3.1 -NNIS=全美院内获得性感染调查系统； SCOPE=致病菌流行病学调查和控制； EPIC=欧洲 ICU感染患病调查4国外 G+ 球菌感染的变化表 1： 1980年至年至 1990年间美国院内血源性感染年间美国院内血源性感染致致 病病 菌菌 非教学医院非教学医院 (改变改变 ) 教学医院教学医院 (改变改变 )凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 +536 % +754%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 +272 % +176 %肠球菌肠球菌 +153 % +120 %革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 +21 % 1 %念珠菌属念珠菌属 +370 % +487 %51992-1999年间引起 ICU病人血行感染的五种最主要细菌NNIS System Report. Am J Infect Control. 1999;27:520.凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌005511223340505061992-1999年间 ICU病人中引发肺炎的五种最常见细菌051015金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌20NNIS System Report. Am J Infect Control. 1999;27:520.705101520肠球菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌凝固酶阴性葡萄球菌1986-1990年间引起 ICU 病人伤口感染的五种最常见细菌Jarvis and Martone. J Antimicrob Chemother. 1999;29 (suppl A):19. 8国内 G+ 球菌感染的分离率 （上海）2000年 4月 -2001年 4月，上海 11家医院共分离细菌 18533株，其中 G+菌 34%， G菌 66%。9国内 G+ 球菌感染的分离率 （北京 ）G-： 50 70%E.coli: 1221%; 绿脓 : 717%肺 克 : 7 10% ; 阴沟 : 210%鲍 曼 : 3 4%G+： 30 40% (60 70%:neutropenic)金葡 : 8 18% (MRSA:6080%)表葡 : 7 18% (MRSE:5777%)肠球菌 : 10 13% 真菌 : 8 19% 人民医院 安友仲10结论：G+感染在院内感染中占有重要的地位11二 . MRSA / MRSE感染的发生趋势12美国革兰阳性菌的耐药趋势：美国革兰阳性菌的耐药趋势： 1980 -199810090807060504030201001975 1980 1985 1990 1995 2000抗生素耐药病原菌的百分率MRSEMRSAHAPSSPVRE13表皮葡萄球菌耐药谱变化表皮葡萄球菌耐药谱变化Lyytikainen et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996抗生素抗生素 耐药率耐药率1983 1988 1994青霉素 80% 87% 97%甲氧西林 28% 70% 77%红霉素 21% 57% 60%克林霉素 13% 57% 60%环丙沙星 - 43% 54%夫西地酸 10% 10% 40%利福平 0% 7% 23%万古霉素 0% 0% 0%14金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率对甲氧西林的耐药率院内院内NNIS 系统的医院 (1991) 24%欧洲 ICUs (1993) 60%南美医院 (1993) 12%48%日本医院 (1993) 41%70%澳大利亚医院 (1992) 10%40%中国医院 (1994) 34%51%东南亚 (19921994) 4%53%社区社区曼哈顿 VA门诊 (1987) 27%护理院 (1994) 22%法国门诊病人 (1996) 14% 15金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌美国医院菌株对美国医院菌株对 b-内酰胺类的耐药率内酰胺类的耐药率353025201510501974 1978 1980 1984 1986 1990金黄色葡萄球菌对b-内酰胺类的耐药率200500 张床 500 张床19821976年代16中国的 MRSA分离率单位 金葡菌总菌株数 所有部位 血液 a甲氧西林耐药率 %A 25 16.0 22.2B 17 23.5 20.0C 12 58.3 100D 54 27.8 26.9 a 血培养的所有金葡菌均对甲氧西林耐药Antimicrob. Ag. Chemother. 46.3:879.881, 200217 235株金黄色葡萄球菌临床株的科室分布 40225新生儿、儿科33.311.33耳鼻喉科33.311.33妇产 科43.5109.823其它44.443.89皮肤科61.82114.534ICU38.62224.357外科49.55034 101内科此科室 MRSA的分离率（ % ）MRSA菌株数在所有科室中的比例（ % ）金黄色葡萄球菌菌株数天津医科大学 2001 18甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌各种抗生素的体外活性各种抗生素的体外活性抗生素抗生素 耐药率耐药率阿米卡星 17.4%氯霉素 14.5%克林霉素 84.1%环丙沙星 79.6%庆大霉素 67.2%利福平 5.6%TMP-SMZ 39.2%妥布霉素 88.1%万古霉素 0.0%Gaynes, Inf Dis Clin Prac 199319肠球菌耐药情况天津医科大学 2001 20细菌耐药的产生与传播 细菌耐药特性 : 天然耐药 获得性耐药 抗生素选择性压力 过度的处方抗生素过度使用与滥用 不良的依赖无控制的出售 细菌耐药性转移 卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势 : 敏感 -耐药 低浓度耐药 -高浓度耐药 单一耐药 -多重耐药21MRSA/MRSE感染可能是致命的感染可能是致命的q MRSA/MRSE 感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难死亡率可高达 3450%Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-2322MRSA和 MRSE的流行趋势 MRSA和 MRSE在持续地增长，而 MRSE增长的速度甚至超过 MRSA。 MRSA和 MRSE在 HAP中较 CAP所占的比例高。 HAP中的 MRSA占各种病原体的构成比10%20 ，且有逐年增高的趋势。 MRSE是导管相关性感染和植入物感染的主要病原体。23三 . MRSA / MRSE的耐药机制24MRSA- 耐药机制耐药机制新肽聚糖 交联的细胞壁MSSA PBPs 1,2,3新肽聚糖 交联的细胞壁MRSA PBPs 1,2,3PBPs 225糖肽类的作用和耐药机制糖肽类的作用和耐药机制敏感敏感结合的糖肽类阻止新的亚单位与已合成的细胞壁相连GMGMGMGL-alaD-gluX-NH2D-alaMD-ala耐药耐药糖肽类不能与丙氨酸侧链相连，新的亚单位与已合成的细胞壁成分结合GMGMGMGL-alaD-gluX-NH2D-alaMD-ala26NCCLS药敏指南药敏指南“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林 (或甲氧西林 )耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药均应报告耐药 ，而不考虑其体外药敏结果 ”。27万古霉素的作用机制万古霉素的作用机制q 抑制细菌细胞壁的合成q 改变细菌细胞膜的通透性q 阻碍细菌 RNA 的合成Lyytikainen et al. E