5岁儿童哮喘的维持治疗 ppt课件

5岁儿童哮喘的维持期管理12015GINA： 5岁及以下儿童哮喘的长期管理和 14版相同2主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘 FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)3主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘 FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)4我国儿童哮喘形势严峻 第三次中国 城市 儿童哮喘流行病学 调查显示， 0-14岁 儿童哮喘总患病率达 3.02%，其中典型哮喘患病率为 2.72%，咳嗽变异性哮喘患病率为0.29% 调查显示， 3-5岁儿童患病率最高 ，高于 6-14岁儿童和 0-2岁婴幼儿1.97% 3.02%研究设计：第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，旨在了解我国城市儿童哮喘的患病率、发病规律及诊治情况。研究于 2009年 9月至 2010年 8月在全国 27个省或自治区， 4个直辖市等共 43座城市，开展 0-14岁城区儿童哮喘流行病学调查。本次调查采用分层随机整群抽样的方法，计算并确定各城市所需调查样本量，共完成 463982名儿童的初筛。1. 全国儿科哮喘协作组 , 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所 . 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 . 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.+53%(n=63717)(n=96975)(n=303245)5 5岁儿童哮喘诊断现状严峻无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，总患病率或 2年现患率， 均以学龄前儿童较高随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高于学龄儿童和婴幼儿全国儿科哮喘协作组 .第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 .中华儿科杂志， 2013， 51（ 10）既往已诊断哮喘 9605例 (68 6 )，新诊断病例即 以往未明确诊断病例 4387例 (31 4 )。以往未明确诊断的哮喘患儿中， 46 2曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎， 41 6曾被诊为肺炎或支气管炎。确定为典型哮喘的患儿中， 69 9的患儿既往已正确诊断 (哮喘或咳嗽变异性哮喘 )。确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅 56 8的患儿既往诊断正确， 21 0患儿被诊为支气管炎患病率6哮喘儿童出现症状早McNicol et al. BMJ. 1973;4:7-11; Wainwright et al. Med J Aust. 1997;167:218-222.Martinez FD. N Engl. J Med 2003; 349(15): 147330%20% 30%20%1-2 岁3 岁10天发作 3次 /年，或出现严重的发作和 /或夜间症状加重两次发作之间，儿童玩耍或大笑时出现咳嗽、喘息或呼吸困难过敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续 10天发作 3次 /年，或出现严重的发作和 /或夜间症状加重两次发作之间偶尔出现咳嗽、喘息或呼吸困难症状模式（可能随时间变化）100% 100%符合这些症状模式的病毒诱发性喘息儿童的百分比基于症状模式，可能确立哮喘诊断或对常规控制剂治疗有应答的病毒诱发性儿童的百分比From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: /.20 5岁儿童哮喘的诊断：试验性治疗低剂量 ICS规律使用 +按需使用 SABA试验性治疗有效 : 治疗 2-3个月 后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。（尤其是严重病毒诱发喘息及每 6-8周出现喘息者）启用控制 剂治 疗 （ 2-3个月）评 估：症状控制（日 间 和夜 间 ）喘息 发 作和加重的 频 率治 疗 期 间 ，症状明 显 改善停止治 疗 后，症状 恶 化支 持 哮 喘 诊 断GINA 2015. Available from: /. 21特 应质 的 检测 （ SPT, SIgE）3岁 后大多数哮喘出 现 特 应质 ，但不出 现 特 应质 并不能排除哮喘的 诊 断肺功能 检测 及支气管激 发试验在 该 年 龄 的哮喘 诊 断中不起主要作用FeNO该 年 龄 段反复咳嗽及喘息儿童患 URI后 FeNO升高持 续 4周，有助于学 龄时哮喘的 诊 断不同 FeNO检测设备 其 结 果会有差 别API加 FeNO并不能增加其 预测 能力 胸部 X线检查若 对 一正在喘息 /正在咳嗽患儿的哮喘 诊 断存疑， 该检查 有助于排除（ 1） 结构异常：如先天性小叶气 肿 、血管 环 等；（ 2）慢性感染：如 结 核；（ 3）气管异物；（ 4）其他 5岁儿童哮喘的诊断：辅助检查GINA 2015. Available from: /. 22 5岁儿童哮喘诊断 :CTS/CPS急性 发 作 时 ，在 经 某正 规 机构培 训过 的健康机构 给 予 SABA（同用 /不用OCS）后，直接 观 察到的症状可逆性的改善 （推荐方法）1-5岁 2次哮喘 样 症状，就 诊时 伴喘息：给支扩剂（同用 /不用 OCS）后，专业人员直接观察到改善（ 首选诊断方法 ）1-5岁 2次哮喘 样 症状，就 诊时 无喘息，但反复有症状或任一次中 /重度 发 作：MD-ICS（ SABA， prn） 3-4月，症状和 /或急性发作频率及严重程度持续改善（ 备选诊断方法 ）1-5岁 2次哮喘 样 症状，就 诊时 无喘息，症状不 频 繁， 轻 度 发 作：-当有症状时，专业人员监测并再评估或 - 可以 SABA, prn行治疗性试验，有可信服的父母报告 SABA后快速及重复的反应，提示诊断（ 较弱的备选诊断方法 ）Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-14323增加哮喘诊断可能性的临床特点1、 下列 1项 症状：喘息、咳嗽、呼吸困 难 及胸部 压 榨感，尤其是 这 些症状-频繁且反复-夜间及清晨恶化-运动或其它刺激，如暴露于宠物、冷空气 /潮湿空气，或情感 /大笑后诱发或加重-感冒以外发生2、个人特 应质 史3、有特 应 性疾病和 /或哮喘家族史4、听 诊闻 及广泛哮 鸣 音5、有 经 充分治 疗 后、症状 /肺功能改善的病史Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-14324降低哮喘可能性的临床特点仅 感冒 时 有症状， 间 歇期无症状孤立性咳嗽（无喘息及呼吸困 难 ）湿咳史严 重的 头晕 目眩、外周刺痛出 现 喘息 时 ，反复胸部体 检 正常有症状 时 ， PEF及肺功能正常哮喘治 疗 无反 应有指向其它 诊 断的 临 床特征Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-14325提示喘息儿童其他诊断的临床线索（不常见于哮喘儿童的特点）围产期及家族史出生时即有症状或围产期肺问题不寻常肺疾病的家族史重症上呼吸道疾病可能的诊断CF、 CLD、 CD（纤毛不动）、肺发育异常CF、神经肌肉疾病宿主免疫缺陷、 CD症状及体征持续湿咳恶性呕吐吞咽困难呼吸急促伴头晕及外周刺痛吸气性喘鸣发声 /哭喊异常胸部局灶体征杵状指生长迟缓CF、支扩、 PBB、反复吸入、宿主防御障碍、CDGER (吸入 )吞咽问题 (吸入 )过度通气 /无端恐惧症气管 /喉部疾病喉部疾患发育异常、感染后综合征、支扩、 TBCF、支扩CF、宿主防御障碍、 GER检查局灶性 /持续性反射学改变肺发育异常、 CF、感染后疾患、反复吸入、异物吸入、支扩、 TBDucharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-14326喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断咽部疾病： 如咽后壁脓肿、扁桃体肿大、腺样体肥大等。可有喘息症状，多为喉鸣和吸气性喘鸣喉部疾病： 易致喘息、喉鸣的喉部疾病有炎症（急性喉炎、白喉、 LTB）和先天畸形（先天性喉喘鸣、喉蹼、喉乳头状瘤）支气管狭窄 /软 化： 喘鸣音多为双相性、持续存在、每于感冒后加重气道异物： 喘鸣音，肺部双侧可明显不同；持久的哮喘样呼吸困难，随体位改变而加重 /减轻。好发于幼儿及学龄前期，以吸气困难、吸气性喘鸣为主，患儿一般无反复喘息发作病史纵 膈疾病： 如 HD、神母、畸胎瘤、胸腺肥大等；双相哮鸣音肺 结 核： 阵发性顽固咳嗽伴喘息；常有结核毒血症状；结素试验常阳性； ESR常升高；胸片示肺门结节性致密阴影、周围可有浸润；部分病人痰检可见 TB菌毛支： 以呼吸困难和喘息为特征，多见于 1岁婴儿，喘息为首次发作，支扩剂无显著疗效。若患儿 IgE和 /或 ECP升高、个人和 /或一级亲属有过敏疾病史，可能为哮喘首次发作 /需行后期干预的有发展为哮喘可能的毛支心源性哮喘： 常见于 CHD、心肌病、心弹患儿；发作季节性不强；劳累后发作 /加剧；平喘治疗效差； ECG/UCG可见心律失常、心脏增大等其他需 鉴别 的疾病27喉部疾病所致喘息炎症急性喉炎： 可有咳嗽、喉鸣及呼吸困难；犬吠样咳嗽 /铜咳；伴声嘶，易致喉梗阻白喉： 症状同喉炎；咽部见白色 /乳白色伪膜不易拭去；咳嗽为哮吼样、伴声嘶；易致喉梗阻LTB： 症状同喉炎；胸部 X线示肺纹理增多、紊乱等先天畸形先天性喉喘 鸣 ： 出生时 /生后数天起持续性吸气性喘鸣；重者伴吸气困难；喘鸣一般在 6月龄 -2岁时消失喉蹼： 可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等，需喉镜以协诊喉乳 头 状瘤： HPV所致。依据喉镜、母感染史及 HPV相关的实验室检查诊断28哮喘预测指数 有效地预测 3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性，若结果为阳性，建议按哮喘规范治疗 3岁患儿，在过去 1年喘息 4次（持续 1天以上，至少 1次由医生诊断），并具有 1项主要危险因素或 2项次要危险因素 父母 /有哮喘病史 经医生诊断为特应性皮炎 有吸入变应原致敏的依据主要危险因素 有食物变应原致敏的依据 外周血嗜酸性粒细胞 4% 与感冒无关的喘息次要危险因素中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 .中华儿科杂志 ,2008,46(10):745-753.API阳性儿童在 6-13岁发展为哮喘的几率是 API阴性儿童的 4-10倍预测指数阴性： 95%不发展为哮喘：高阴性预测值。29API可预测 3岁内喘息儿发展为哮喘的风险喘息患儿年龄 OR* 灵敏度 特异度阳性预测值阴性预测值到 6岁 9.8 27.5% 96.3% 47.5% 91.6%到 8岁 5.8 16.3% 96.7% 43.6% 88.2%到 11岁 4.3 15.0% 96.1% 42.0% 85.6%到 13岁 5.7 14.8% 97.0% 51.5% 84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在 6-13岁发生哮喘的风