ACS抗血小板治疗时间的临床研究和指南推荐ppt课件

ACS抗 血小板治疗时间 的临床研究和 指南推 荐1主要内容 中国 ACS患者抗血小板治疗现状是否令人满意？ ACS患者双联抗血小板治疗的大型临床研究 指南推荐的 ACS抗血小板治疗方案 总结急性冠脉综合征（ ACS）的病理生理基础是血栓形成，血小板活化在其形成过程中起着核心作用。因此， 抗血小板治疗 在 ACS治疗中显得至关重要。我国 ACS患者抗血小板治疗现状是否令人满意？300.2015.008.0013PCI：经皮冠状动脉介入治 疗CABG：冠状动脉旁路移植术CPACS： 38%的 ACS患者接受了血运重建治疗；而 62%的患者仍使用保守药物治疗（其中，三级医院 52%，二级医院 79%）2969 ACS患者1808 ACS患者1161 ACS患者873 PCI/CABG935 药物治疗246 PCI/CABG915 药物治疗38%62%三级医院二级医院48% 52% 79%Gao R, et al. Heart. 2008;94:554560.21%1850 药物治疗1119 PCI/CABGACS治疗现状300.2015.008.002CPACS. Bi Y, et al. Am Heart J. 2009; 157(3): 509-516.CPACS：中国 ACS患者出院后 1年使用指南推荐的抗血小板治疗较出院时 明显下降出院时（n=2901）出院后随访 6个月（n=2521）出院后随访 1年（n=2388）中国急性冠状动脉综合征临床路径研究（ CPACS）是一项多中心、前瞻性研究，登记入院的病患为疑似急性冠状动脉综合症患者。参加研究的医院共计 51家，为市 2、 3级医院，每家医院至少收入 50名 ACS患者。研究旨在调查 ACS患者的诊断、危险分层及处理现状，找出与现行指南的差距。研究发现，中国 ACS患者出院后 1年使用指南推荐的抗血小板治疗较出院时明显下降92.7%44.6%88.2%34.5%87.3%19.4%300.2015.008.0035Rasoul S, et al. BMC Cardiovascular Disorders. 2007; 7: 8.不同心梗患者死亡率曲线更多 NSTEMI患者未接受血运重建治疗， 3年累积死亡率 显著高于 STEMI患者一项荷兰研究共纳入 824例 ACS患者，包括 241名 NSTEMI患者（ 29%）及 583名 STEMI患者（ 71%）。NSTEMI患者较 STEMI患者预后更差，这可能是由于治疗方式的不同。此研究目的为在未选择人群中，评估 STEMI患者与 NSTEMI患者的特征、治疗方式、终点结果之间的差异。研究指出， NSTEMI患者较少接受血运重建治疗（ STEMI 87% vs. NSTEMI 58%, P12个月 的PCI-DES患者， 24个月死亡率较提前停用氯吡格雷治疗的患者降低达 3.5%Eisenstein EL, et al. JAMA. 2007 Jan 10;297(2):159-68. P=0.004死亡率（%）氯吡格雷治疗 12个月（ n=276）氯吡格雷治疗 12个月（ n=252）月一项观察性研究入组 4666名置入 BMS（ n=3165）或 DES（ n=1501）的 PCI患者，旨在评估氯吡格雷的使用与长期临床结果的关联。 528名置入 DES使用氯吡格雷 +ASA双联抗血小板治疗且无事件发生的患者在随访 12个月时被分成 2组： 276名患者停用氯吡格雷改用 ASA单抗治疗， 252名患者继续使用双抗治疗。主要终点为随访 24个月后死亡、非致死性心梗、死亡或心梗复合终点研究结果显示：随访 24个月时，置入 DES继续使用氯吡格雷超过 12个月的患者较提前停用者死亡率显著降低达3.5%3.5%03.5%300.2015.008.01215植入 DES患者，氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗 12个月 ，临床累积事件 *发生率 显著低于 疗程不足 12个月者Sardella G, et al. J Interv Cardiol. 2012 Dec;25(6):596-603.临床累积事件发生率（%） P24个月），死亡、心梗或卒中复合终点研究结果显示：双联抗血小板治疗 12个月以上（平均随访 36个月）较不足 12个月组显著降低主要心脑血管不良事件和非致死性心梗，且不显著增加出血事件发生率(n = 133)(n = 139)300.2015.008.01316支架置入后，氯吡格雷 +ASA双联抗血小板治疗 12个月的患者，死亡、心梗发生率 显著低于 提前停用氯吡格雷者Faxon DP, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:372-380.一项美国研究入组 29175名 PCI治疗患者，其中 14925（ 51%）名患者置入 DES， 14250（49%）名患者置入 BMS，旨在研究双抗治疗 1年后的获益。研究结果包括复合死亡终点或急性心梗，重新诊断为需接受血运重建（ PCI、 CABG）、缺血性卒中、大出血住院。患者被分成 2组：阿司匹林 +氯吡格雷双联抗血小板治疗 12个月组（ n=10095）， 12个月时停用氯吡格雷改为阿司匹林单药治疗组（ n=19080）研究结果显示：相比氯吡格雷治疗 12个月的患者，继续使用氯吡格雷治疗 12个月以上的患者心梗、死亡发生率显著降低。该研究并未发现延长氯吡格雷治疗会增加大出血发生率氯吡格雷使用 12个月 氯吡格雷使用 12个月 发生率（%）发生率（%）DES死亡BMS死亡DES死亡或心梗BMS死亡或心梗时间（月） 时间（月）30%27%15%12%300.2015.008.014172014年 11月 AHA年会公布：双联抗血小板治疗 里程碑 研究 DAPT研究结果Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. DES置入后双联抗血小板治疗 12个月与 30个月比较300.2015.008.01518DAPT 实验设计25682例患者排除：2816例患者置入 BMS22866例患者置入 DES排除： 5261例不合格患者 7644例合格但没有被随机化的患者9961例患者在 12个月 时被随机化RASA+噻吩吡啶（ n=5020）ASA+安慰剂（ n=4941）双联抗血小板治疗 DAPT研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲研究，旨在评估支架置入后 12个月至 30个月双联抗血小板治疗的有效性和安全性。主要疗效终点为随机化治疗期间（ 12-30个月）支架内血栓累积发病率和主要不良心脑血管事件（复合死亡、心梗或卒中）。主要安全终点为同一时期内中重度出血发生率（根据 GUSTO评估标准），出血同时采用 BRAC评估标准。研究入组 25682名患者， 12个月时，共计9961名患者被随机分配到 ASA+噻吩吡啶组（ n=5020）和 ASA+安慰剂组（ n=4941）。GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准BRAC：出血学术研究联合会标准随访至 30个月Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.2015.008.01619DAPT 入组患者特征两组患者基线特征相似Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 总体特征 26%的患者患有急性心肌梗死 50.9%的患者至少有一个支架内血栓临床症状或病变相关危险因素 停药率在 30个月时两组并没有明显区别，噻吩吡啶组 21.4% vs. 安慰剂组 20.3%， P=0.18其他主要特征噻吩吡啶组 安慰剂组年龄 61.810.2 61.610.1糖尿病 31.1% 30.1%高血压 75.8% 74.0%卒中 /TIA（短暂性脑缺血发作）3.1% 3.4%充血性心脏衰竭 4.8% 4.5%外周动脉疾病（ PAD） 5.8% 5.8%曾行 PCI/CABG 41.7% 42.8%曾患心肌梗死 22% 21.1%300.2015.008.01720DAPT 涉及的支架类型与用药方案DES类型：西罗莫司洗脱支架、佐他莫司洗脱支架、紫杉醇洗脱支架、依维莫司洗脱支架用药方案： 噻吩吡啶类： 氯吡格雷 75mg/天 ，或普拉格雷10mg/天（ 60kg以下患者 5mg/天） 阿司匹林： 75-162mg/天Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.2015.008.01821研究结果显示： DAPT治疗 30个月与 12个月相比能够使支架内血栓发生率降低 71%（ 0.4% vs 1.4%， P0.001）DAPT30个月 较 12个月 显著降低 支架内血栓达 71%累积风险（%）登记后时间（月）DAPT12个月DAPT30个月1.4%HR 0.29, 95% CI (0.17, 0.48)P0.0010.4%71%Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.2015.008.019研究结果显示： DAPT治疗 30个月与 12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件（ MACCE）达 29%（ 4.3% vs 5.9%， P0.001）。 中重度出血为 30个月组 2.5% vs. 12个月组 1.6%， P=0.001DAPT30个月 较 12个月 进一步减少 MACCE风险达 29%登记后时间（月）DAPT12个月DAPT30个月5.9%4.3%HR 0.71, 95% CI (0.59, 0.85)P0.001MACCE：主要严重心脑血管事件累积风险（%）29%Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.2015.008.020研究结果显示： DAPT治疗 30个月与 12个月相比可进一步减少主要不良心脑血管事件（ MACCE）达 29%（ 4.3% vs 5.9%， P0.001）。中重度出血为 30个月组 2.5% vs. 12个月组 1.6%， P=0.001。 GUSTO定义的严重出血无显著增加 单向 P=0.70为非劣性DAPT 12-30个月出血终点出血并发症继续噻吩吡啶治疗（ n=4710）安慰剂（ n=4649）GUSTO：闭塞动脉链激酶和组织型纤溶酶原激活剂全球应用标准； BRAC：出血学术研究联合会标准Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.2015.008.021 第一年随机后入组病患无严重心脑血管不良事件、无支架内血栓、无中重度出血，后续研究 需囊括晚期不良事件发生率低 的患者 虽然研究未量化缺血和出血的净效应，但决策分析表明：心血管事件发生率的绝对差异很小， 可能足以抵消出血风险 研究包括 4类药物洗脱支架（依维莫司、紫杉醇、佐他莫司、西罗莫司），两种 P2Y12血小板抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷）。研究结果 是否同样适用于其他支架和非噻吩吡啶类 P2Y12血小板抑制剂是 未知 的 受试者不是随机被分配到特定的噻吩吡啶类药物或支架类型，因此不同支架类型或药物之间的直接比较可能不明确， 不同亚组间的治疗效果可能评估不足DAPT 实验局限性Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):2155-66. 300.2015.008.022指南推荐的 ACS抗血小板治疗方案26指南推荐的抗血小板治疗药物 抗血小板治疗为指南推荐的 ACS治疗方案之一 如无禁忌症， ACS患者应在阿司匹林基础上联用 P2Y12受体抑制剂 （ I, B） 1, 2P2Y12受体抑制剂替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷1. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.2. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140.300.2015.008.02327Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.针对 UA/NSTEMI患者 如无禁忌证， 所有 NSTE-ACS患者应在 阿司匹林基础上 联用 P2Y12受体抑制剂维持治疗至少 12个月 。 P2Y12受体抑制剂包括：- 氯吡格雷：首负荷剂量 300mg，之后 75mg/天 维持治疗- 替格瑞洛：首负荷剂量 180mg，之后 90mg/次， 2次 /天维持治疗 对于阿司匹林过敏或胃肠道不耐受患者，使用氯吡格雷代替2014AHA/ACC NSTE-ACS 指南300.2015.008.02428OGara PT, et al. J Am Coll Cardi