血管内导管相关感染的防治 ppt课件

血管内导管相关感染的防治1血管内置管是 ICU不可或缺的处置手段。进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。血管内导管包括周围静脉导管、中心静脉导管 (CVC)、动脉导管 ;皮下隧道式导管； 体内置入式输液泵 。2l导管相关并发症 :机械损伤、血栓形成、 感染 、 脓毒症、心内膜炎、骨髓炎l增加医疗费用 ,延长住院时间 , 置管部位受限3概 念4血管内导管相关感染l导管病原菌定植 l 是导管头部（至少 5cm） 定量 或 半定量 培养 , 微生物生长（ 15CFU)。无临床表现l导管相关感染l出口部位感染；隧道感染 局部感染l导管相关血流感染 （ catheters related blood stream infections CR-BSI） 全身感染全身感染5导管 相关感染l出口部位感染 ：指出口部位 2cm内 的红斑、硬结和 (或 )触痛；或渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。l隧道感染： 指导管出口部位， 大于 2cm的触痛、红斑和（或）的硬结，同上6导管 相关感染l导管相关血行感染 （ CR-BSI） ： 有导管，有菌血症， 有感染的临床表现 ，外周静脉血液培养至少一次结果阳性，与身体其他部位感染源无关l若 拔管， 导管尖端培养与血培养为同一致病菌，排除其他部位感染源7中心静脉置管 (CVC)感染发生率约为 2.9 11.3/1000导管日，中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数 1000感染发生率高低与导管类型、医院规模感染发生率高低与导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关。、置管位置及导管留置时间有关。流行病学资料流行病学资料8常见致病菌l革兰阳性菌是最主要的病原体 。l表皮葡萄球菌占 CRBSI的 30%，皮肤污染引起；凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 13.4%,耐万古霉素肠球菌感染 MRSE。l革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势l真菌比例越来越高。白色念珠菌真菌比例越来越高。白色念珠菌 引引 起的血行感染率为 5.8%。接受免疫抑制剂治疗者，可发生曲霉菌感染9主要有以下几个方面主要有以下几个方面插管部位皮肤消毒不彻底。术中操作污染。导管本身污染。静脉输液的污染。插管时间过长。患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。CVC感染原因感染原因10穿刺部位与感染穿刺部位与感染多项研究证实： 股静脉颈内静脉锁骨下静脉；右侧颈内静脉置管的细菌定植发生率低于左侧（ 31比 53）；锁骨下静脉置管 细菌定植发生率右侧高于左侧（ 27比 15）。 PICC感染率最低 。血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)中华医学会重症医学分会11穿刺部位与感染穿刺部位与感染l下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。l动脉导管通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点， 其中以桡动脉 发生感染几率最低。 12CVC感染和导管留置时间感染和导管留置时间CVC感染和导管留置时间之间无相关性，且感染的危险高峰是在导管置入的前几日， 2周之内 CVC感染的风险相对较低， 定期更换（ 3d或者 7d）并没有比按需更换导管，显示出 CVC感染发生率的降低，但留置时间 28日， 感染率明显增加 24。推荐意见：推荐意见： 不需要定期更换不需要定期更换 CVC(推荐级别推荐级别 :B)推荐意见：推荐意见： 血管内导管应尽早拔除（血管内导管应尽早拔除（ 推荐级别：推荐级别： E） 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)中华医学会重症医学分会 13CVC感染和导管留置时间感染和导管留置时间lPICC 留置时间可长达一年 ,国外有资料报道 ,置管时间长达近 2 年而未发生感染。所以对 长期置管者 ,只要未发生感染迹象 ,不一定要中途更换导管 ,因为置管后皮下潜行段导管已与皮下组织形成较紧密的结合 ,有一定的机械阻挡作用 ,只要 严格无菌操作与护理 ,长期置管仍是安全的。14感染和导管留置时间感染和导管留置时间l周围静脉导管： 定期更换不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法 (推荐级别： D） ；l重点不是 72 h更换，而是 每天对导管位点的监测。 但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎 (皮温升高 ,触痛 ,皮肤发红 ,触及静脉条索),应当立即拔除。15感染和导管留置时间感染和导管留置时间l肺动脉导管： 采用薄层塑料薄膜包裹可预防接触污染，导管相关感染的时间点通常为 4 7 d，保留通常不超过 3 d。l研究显示若无明显临床症状， 4 d更换和 7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义， 故需要持续血流动力学监测的患者，可达 7 d。16CVC感染与感染与 导管选择l导管越粗、越硬、越复杂 (带囊导管、多腔导管 ),越容易发生感染。l尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管， 不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别： D）l不常规推荐抗生素涂层导管（ 推荐级别： A）l导管材料要求表面光滑，具备良好的生物相容性， 不易引起血栓17CVC感染与感染与 导管选择l血栓形成与感染密切相关。l超声提示 ： ICU中静脉血栓发生率约 33， 15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为 21.5，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的 4倍。l导管继发血栓形成患者的 CRBSI发生率为非血栓患者的 2倍之多。lStillmun 发现 27 %导管培养阳性者 存在肉眼可见血栓 ,而所有 无血栓形成的导管培养均阴性。 另一研究中 ,6例有血栓形成的病人中有 5例随后发展成菌血症。18CVC感染临床表现感染临床表现包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出等，严重者可并发心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染。有研究显示， 凝固酶阴性葡萄球菌为 CVC感染的主要病原菌， 但该菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时， 应考虑感染系由金葡菌或 G-杆菌引起。血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)中华医学会重症医学分会19CVC感染诊断标准感染诊断标准l当怀疑 CRBSI而拔除导管时， 导管培养是诊断 CRBSI的金标准， 半定量和定量导管培养l置管时间少于 1周， 培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染或其他 感染灶的微生物通过血行播散到导管并在导管上黏附定植 （ 腔外途径） 。半定量培养技术协助诊断更敏感 。l置管时间大于 1周 ，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制（ 腔内途径） 定量培养结果更准确。 201.确诊：确诊： 具备下述任 1项，可证明 CVC感染CVC感染诊断标准感染诊断标准 有 1次半定量导管培养阳性 (细菌数 15CFU)或定量导管培养阳性 (细菌数 1000CFU)，同时外周静脉血培养阳性并与导管为同一微生物。 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比 (导管血 :外周血 )5:1。 从导管和外周静脉同时抽血培养，导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早 2 h。 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)中华医学会重症医学分会 21 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和 /或低或低血压等临床表现，血压等临床表现， 但导管培养阴性，且没有其他但导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源， 至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性 (其其中一个来源于外周血中一个来源于外周血 )2.临床诊断： 具备下述任 1项，提示极有可能 CVC感染 具有严重感染的临床表现， 导管培养阳性，血培养阴性， 除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管 48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转CVC感染诊断标准感染诊断标准血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)中华医学会重症医学分会22 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和 /或低血压等临床表现且 至少有一个血培养阳性 (导管血或外周血均可 )， 导管培养阴性， 且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 3.拟诊： 具备下述任一项，不能除外 CVC感染 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)中华医学会重症医学分会CVC感染诊断标准感染诊断标准23导管相关感染的预防24CVC感染的预防包括手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保留导管。251.手消毒CVC感染的预防导管穿刺及护理操作者的 无菌操作技术 非常重要， 手部消毒是其中最主要的环节。 选用 70酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了 ICU内获得性感染的发生率。推荐意见： 正确的手部消毒是减少 CVC感染的有效措施 (推荐级别： A)。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应 清洁双手 ,即便佩戴手套 ,也应注意手部清洁。26血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)中华医学会重症医学分会CVC感染的预防推荐意见： 在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作 (推荐级别： A)。中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障， CRBSI感感染率可染率可 高达高达 6倍倍 。最大无菌屏障是指进行置管时，无论操。最大无菌屏障是指进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌作者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。脚整个覆盖，只露出穿刺部位。2.无菌操作 穿刺导管时提供最大无菌屏障27CVC感染的预防2洗必泰常作为首选，其次洗必泰常作为首选，其次 2碘酊、碘酊、 1碘伏碘伏或或 70酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。 范范围要大围要大 ,直径直径 15cm,消毒消毒 用力，用力， 时间时间 30秒，秒， 待干待干酒精酒精 30S， 碘伏待干碘伏待干 60S ， 洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于 2个月的婴儿。个月的婴儿。3.皮肤消毒剂选择推荐意见： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择 2% 洗必泰或 1% 2碘酊 (推荐级别 B)血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)中华医学会重症医学分会28CVC感染的预防l4， 选择最理想的置管位置，首选锁骨下静脉l5， 每日检查患者是否需要保留导管。l导管留置愈久，产生导管留置愈久，产生 CRBSI的风险愈大。所以，的风险愈大。所以， 当当导管不再需要时应立即拔除导管不再需要时应立即拔除 。如果置管时没有保证。如果置管时没有保证无菌操作，紧急置管，则应尽快