危重症ev71感染诊治

危重症EV71感染诊治,肠道病毒EV71,小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型,肠道病毒EV71,1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来根据病毒衣壳蛋白VP1 核苷酸序列的差异,可将EV71 分为A、B、C 3 个基因型,其中,B 型和C 型又进一步分为B1 、B2 、B3 、B4、B5以及C1 和C2 亚型,通常由柯萨奇A组病毒16型（Cox A16）和EV71，Cox A10等多种人肠道病毒感染，引起发热、 不适, 咽喉肿痛, 口腔、手、脚侧面及掌心、臀部出现疱疹 传染性极高 病程约1周,手足口病,手足口病,一般特征,EV71感染全年均可发生，多发于48月份，潜伏期27天 病例以5岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多，发热12天后出现皮疹多见 其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗 无特异性预防及治疗措施 传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者,流行概况,EV71 病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了EV71 的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等 1975 年保加利亚发生EV71感染大流行，共有705 名患儿受到感染，其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪，44 例死亡,亚太地区,1997马来西亚，2 628例发病，39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，死亡30多例 1998年台湾，129106例，重症405例，5岁以下儿童（91%） ，死亡78例（19.2），并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎 2000年，80677人感染，291例重症感染者，41人死亡，2001年，389例重症感染，55人死亡,亚太地区,1999 年澳大利亚佩思，六个月记录6000 例，严重中枢神经系统症状29 例，包括脑干脑炎、急性松弛性瘫痪、肺水肿 20002003 年，EV71 继续在亚太地区流行，如新加坡、韩国、中国台湾、中国香港、越南以及我国深圳地区，2000 年新加坡3790 病例，死亡5 人；2003 年，越南，26 名幼儿死亡 2007年山东，39606例，死亡14例，分离病毒中80%为EV71,87至94年台湾地区肠病毒感染并发重症病例数,新加坡最新疫情,新加坡手足口症疫情恶化 多所幼儿中心被迫关闭 2008-04-26 14:14:00 来源: 中国新闻网(北京) 网友评论 0 条 点击查看中新网4月26日电新加坡手足口症的疫情恶化，25日又有两间托儿所和一间学前教育中心被下令强制关闭。这使得至今必须关闭10天的托儿所和学前教育中心共有11所据新加坡联合早报报道，强制关闭的托儿所或学前教育中心是因为有超过13起手足口症病例及发病和传播期超过15天，或病发率超过18%及传播期超过15天,死亡原因,神经源性肺水肿 脑干脑炎、脑疝 循环功能衰竭重症病死率：10-25%,病例数,78.5% 3 yrs,肠病毒感染之严重病例年龄,EV 71 感染特点,神经系统并发症比例特别高,EV71感染分期,第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎 第二期：脑膜脑脊髓炎 第三期：心血管功能衰竭 高血压肺水肿、肺出血自主神經失調 低血压心脏衰竭？心肌炎？SIRS? 第四期：逐渐恢復神经后遗症,危重症病例表现,少数病例（尤其是3岁以下者）可出现 脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎 肺水肿（神经源性？）、循环衰竭（神经源性？）等 重症患者多13天内发生,生命指征严重表现,T：超高热 P：增快 R：呼吸急促、困难、节律改变 BP：血压明显升高，或休克 神志：嗜睡,神经系统严重表现,精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动（肌跃型抽搐）、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失，头痛、呕吐 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝,合并症,EV71较CoxA16更易发生无菌性脑膜炎，2岁以内患儿多见 有中枢神经系统症状的临床分级： I级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调； 级为肌痉挛和脑神经板受损； 级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡,病理变化,延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生 全脑水肿,呼吸系统重症表现,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰） 呼吸节律改变 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,病理变化,大部肺泡腔内淡红色水样物质 支气管周围有淋巴细胞浸润 间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞神经源性肺水肿（NPE）？,NPE临床表现,起病急 轻症：烦躁、HR、胸闷、双肺细湿罗音 重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感 血气分析：PaO2、PaCO2 胸片：肺间质性/泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,NPE诊断,遇有严重CNS症状、体征时应警惕NPE发生 特别是EV71易出现神经系统症状，且白细胞增高、高血糖更应想到 Pyeron认为： 除外心、肺疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生 当PaO2/FiO2300可确诊,NPE发病机理,冲击伤理论：1975年Theodore等提出。 CNS损伤颅内压交感神经兴奋儿茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛细血管床有效滤过压 肺水肿 血流冲击血管内皮损伤通透性 肺水肿加剧,渗透缺陷理论： 肺内受体兴奋性 支气管和PASMC收缩腺体分泌 炎性介质释放 肺内受体兴奋性 支气管和PASMC扩张腺体分泌肺泡型细胞炎性介质释放,NPE发病机理,循环系统重症表现,心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长 面色苍白、口唇发绀 血压升高或下降 少部分心肌炎,重症EV 71 感染的实验室检查,末梢血白细胞 一般病例白细胞计数正常 重症病例白细胞计数可明显升高 血生化检查 部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高 重症病例血糖可升高,重症EV 71 感染的实验室检查,脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞） 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,重症EV 71 感染的物理学检查,X线胸片双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影,重症EV 71 感染的物理学检查,核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现 棘（尖）慢波 心电图 无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变,EV 71确定诊断,临床诊断基础上，EV71核酸阳性、分离出EV71病毒或EV71 IgM抗体检测阳性，EV71 IgG抗体4倍以上增高或阴性转为阳性,重症病例前趋症状及危险因子 I,前趋症状 四肢反射性抖动、呕吐、嗜睡 中枢神经受侵犯危险因子 年齡小於三岁 发热超过39度 发热超过3天 嗜睡、抽筋、头痛 呕吐 高血糖(150mg/dl),重症病例前趋症状及危险因子 II,重症病例中肺水肿之危险因子年龄小於三岁高血糖(150mg/dl)肢体无力 白血球升高 重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿,手足口症/咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经性源性反应,心肺损害,后遗症或死亡,康复,住院病例,具备以下之一者应住院： 精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安 肢体抖动或无力、瘫痪 面色苍白、心率增快、末梢循环不良 呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎 凡符合住院病例条件者，应立即转诊至定点医院,危重症病例,年龄3岁儿童 危重病例常无皮疹或皮疹不典型 末梢循环不良，严重者预后差 意识障碍严重或快速加重 白细胞/中性粒细胞比例升高 血糖明显升高 出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，胸片提出肺部改变 持续高热 心率明显增快/高血压/低血压,病重标准,持续高热 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神 经系统症状 血常规WBC计数增高或明显减低 血糖轻度升高 肢体循环不良,病危标准,生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（MODS） 凡符合病危标准者均需入住ICU,重症病例治疗,早发现、早治疗最为关键！,治疗措施,严密监测（定期评价）生命指征GCS评分、瞳孔、浅反射、CSF末梢循环/毛细血管再充盈有条件CVP、ABP监测白细胞计数快速血糖/血气电解质胸片/MRI,治疗措施,体位与GER抬高体位1530度头后仰15度缓慢增加摄入量！,治疗措施,气道开放、给氧鼻导管、面罩、插管湿化、翻身、拍背、吸痰！密切观察呼吸与气道分泌物,治疗措施,镇静镇痛咪唑安定：0.10.2mg/kg芬太尼:1-2g/kg丙泊酚:0.3-0.4mg/kg万可松:0.08-0.1mg/kg,治疗措施,避免刺激胃管放置导尿管放置注意不要按压腹部、频繁吸痰等刺激致颅压增高，脑疝发生,治疗措施,血糖处理15.0mmol/L 使用胰岛素0.030.1u/kg.h（注意慢速，并30min一次监测），控制糖输 入速度；低血糖：25高糖（CV）/12.5（PV）2ml/kg.次持续高糖预后不良,治疗措施,颅内高压（降低颅内压、减轻细胞水肿）20甘露醇 25ml/kg.次 q4h甚至q3h20甘油果糖 25ml/kg.次糖皮质激素 速尿 12mg/kg.次3NaCL 34ml/kg.次 高通气低CO2与引流：脑疝紧急，快速有效积极降颅压！,治疗措施,脑损伤注意：SPO2一定保持93%MBP一定保持65mmHg体位和镇静,治疗措施,液体限制：6080ml/kg.d但初期常似有容量不足，可扩容试验第一天常有入量大于出量,治疗措施,降温处理：物理或化学降温，头温与血温有条件者亚低温技术体温保持在36度左右,治疗措施,肠道处理 胃管引流 胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克 清肠：乳果糖、生大黄、庆大 尽早进食，但呼吸机时慎重,治疗措施,抗惊厥鲁米那钠 1015mg/kg安定 咪唑安定 氯硝安定 水合氯醛,治疗措施,激素治疗常规剂量变动较大，建议510mg/kg.d冲击剂量1530mg/kg.d三天后减量，小剂量重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,治疗措施,心血管功能米力农：0.350.40ug/kg.min酚妥拉明：25ug/kg.min硝普纳：0.030.3mg/kg.min654-2：0.30.5mg/kg.次，q15min1h。米力农调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用 多巴胺/多巴酚丁胺存在争论，慎用洋地黄,NPE心血管药物应用,NPE患儿出现室上性/室性心律失常时可选用胺碘酮等药物治疗。 胺碘酮（可达龙）5 10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5 10mg/kg.d维持静脉滴注。,NPE心血管药物应用,NPE患儿出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分），给予异丙肾上腺素治疗。 异丙肾上腺素0.1 2 g/kg.min维持静点。,治疗措施,心血管：果糖二磷酸钠（70160mg/（kgd）里尔统（0.51g/ d）心律失常罕见,治疗措施,大剂量丙球1g/kg.次2，2g/kg.次1中和肠道病毒并避免进一步扩散 文献报道有一定疗效,关键措施,甲基强的松龙冲击大剂量丙球强烈脱水剂米力农（6542）,神经源性肺水肿,密切注意呼吸频率与节律、肺部罗音 气道分泌物 及早插管 粉红色痰：立止血、高PEEP,插管指征,出现呼吸急促 气道出现分泌物 GCS评分8分 休克复苏无效 胸片提示渗出,儿童常用呼吸机参数,RR：年龄频率bpm PEEP：23cmH2O，7中，12高 PIP：轻1015cmH2O，中1525，重2535 IT：新生儿0.40.7，儿童0.60.8 I:E：1:1.5（1:1等比