围术期过敏反应及其处理PPT课件

围术期过敏反应及其处理1患者，女性， 29岁， 60kg， ASA I级，因 L4-5椎间盘突出症拟行 L4-5椎间盘后路减压、融合、内固定术。心肺肝肾功能和各实验室检查结果均未见异常 。无手术史、药物和食物过敏史。无术前用药。病例分析 （第一部分）2u入室后 NBP 105 68 mmHg、 HR 82 bpm、 Sp02 95u静脉输注 6羟乙基淀粉 130 0.4溶液 10 ml minu面罩吸纯氧 (6 L/min)u麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 2 mg、芬太尼 0.1 mg、异丙酚 120 mg、罗库溴铵 40 mgu2 min后行气管插管，机械通气， VT 6 8 ml/kg， RR 12 bpmu麻醉维持：吸入 2七氟醚，持续输注异丙酚 2.5mg-1 kg-1 min-13 机械通气 15 min时，气道压骤升至 30 35cm H2O，听诊双肺呼吸音粗，NBP 80/25 mmHg， HR 100 bpm 静脉注射麻黄碱 12 mg NBP继续下降 静脉注射间羟胺 0.5 mg后， NBP 60/23 mmHg， HR 110 bpm 皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克 静脉注射肾上腺素 100 g、地塞米松 20 mg和甲泼尼龙 160 mg，静脉输注乳酸钠林格氏液 20 ml/min，持续输注肾上腺素 0.05 0.08 g kg-1 min-1，NBP升至 80-100/30-45 mmHg， HR 100 110 bpm， Sp02 96 100，生命体征逐渐平稳 4暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素 0.050.08 g kg-1 min-1， NBP 90-100/50-65 mm Hg， HR 80-90 bpm12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用24 h后转回骨科病房5疑 问：1、案例中的患者对什么过敏？2、过敏的表现是什么？3、如何治疗围术期过敏？6围术期过敏反应 是一种严重的、危及生命的、全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（ IgE）介导的，也可以是非 IgE介导的。过敏反应过敏反应由 IgE介导的反应非 IgE介导的反应2008版定 义7围术期常见的过敏原8由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达1/3,500 1/13,000，死亡率可达 6%，是围术期风险增高的重要因素。危险因素麻醉药静脉全麻药吸入全麻药麻醉前用药局部麻醉药9u既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史 1u合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性荨麻疹 -血管性水肿等 1u化学制品过敏史高危因素1 Licardi G, Lobefalo G, Di Florio E, et al. Strategies for the prevention of asthmatic, anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/ or contrast media J. Investig Allergol Clin Immunol, 2008, 18:1-11.10u止咳药过敏史 福尔可定猜想挪威瑞典多克隆增强效应 IgE 2007年高危因素11高危因素u热带水果过敏史 乳胶 水果综合征12危险因素或事件 相关物质对鸡蛋 /大豆乳剂过敏 丙泊酚明胶过敏 人工代血浆制品既往全麻后过敏史 所有药物多种药物过敏综合征 所有药物全麻过敏的家族史 所有药物对化妆品过敏 肌松药既往全麻史 肌松药危险因素与可能过敏原13麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状：皮肤黏膜呼吸系统循环系统临床表现14皮肤潮红鼻、眼、咽喉粘膜水肿皮肤黏膜表现各种皮疹 大风团样丘疹皮下血管神经性水肿全身皮肤水肿15液体分泌增加喉痉挛支气管痉挛肺内哮鸣音、湿 啰 音呼吸道表现16低血压心动过速严重心律失常循环衰竭循环系统表现在10.5% 病例中，心血管表现为唯一特征。22 Laxenaire M, et al. Anaphylaxis during anesthesia. Results of 2 years survey in France. British Journal of Anesthesia,2001;87: 549-556. 17目前国际公认的诊断标准予以麻醉药物后 15min内出现了：皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任意两组，且皮肤过敏试验（ +），即可明确诊断为围术期严重过敏反应 3。既往史及临床表现皮肤试验过敏反应血清类胰蛋白酶RASTCAST3 Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? J Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21:363-368.18实验室诊断手段：血清类胰蛋白酶 (tryptase)检测有重要作用类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏反应后 0.5 1.5h达峰， 12 14h后恢复基线水平。故需要检测：过敏反应即刻过敏后 1 2h过敏后 24h血清类胰蛋白酶25 g/L19血清类胰蛋白酶20过敏原的诊断u皮肤试验u血清学试验皮肤试验RASTCAST21RAST IgE介导的放射性过敏原吸附试验可证实 IgE抗体的存在，用于诊断 IgE介导的严重过敏反应特异性较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的检测项目，且敏感度较差，应用受限，仅供科研 4。RAST4 Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective J. Clin Exp Allergy, 2009, 39:325-344. 22CAST嗜碱性粒细胞活化试验u原理：由于 IgE介导和非 IgE介导的两类过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子 CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是最佳观测指标 5-6uCAST利用上述原理，用流式细胞技术观测 CD63的增加，识别诱发过敏的药物u灵敏度、特异度均较高，前景广阔 CAST5 Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. F low-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide J. Allergy, 2006, 61:935-939.6 Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. Anaphylaxis during anaesthesia: Diagnostic Approach J. Allergy, 2007, 62:471-477.23皮肤试验依然是检测 IgE介导的过敏反应的金标准 7，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来诊断皮内试验点刺试验皮肤试验7 Dewachter P, Mouton-Faivre C: What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:3638.24严重过敏反应处理流程作出判断即刻处理后期处理即刻注射肾上腺素 呼救 平卧位诊断： 急性发病 危及生命的气道 /呼吸 /循环问题 通常有皮肤 /皮疹等表现A气道 B呼吸 C循环 D残障 E暴露过敏反应？ 补充血容量 抗组胺治疗 糖皮质激素 血管活性药物 2受体激动剂 气道 呼吸 循环 脱离所有可疑过敏原 静注肾上腺素处理严重过敏性最重要的原则25第一时间脱离和切断过敏原扩容第一时间应用肾上腺素确保ABC即刻处理 原则过敏性休克的首选药物26肾上腺素激动 1肾上腺素能受体，收缩动静脉， 血压和冠脉充盈量， 血管神经性水肿激动 1受体， 心率和心肌收缩力激动 2受体，扩张支气管， 炎症介质释放提高肥大细胞和嗜碱细胞中 cAMP的水平，抑制组胺、白介素的释放27u 皮下注射或肌注 0.5 1mg，也可用 0.10.5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到 10ml），如疗效不好，可改用 4 8mg静滴（溶于 5%葡萄糖液 500 1000ml）u 儿童建议以 0.1vg/kg min 剂量给予28后期处理抗组胺糖皮质激素血管活性药 2受体激动剂扩容29病例分析 （第二部分）l2周后再次安排手术l对上次麻醉诱导和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验l分别皮下注射以下药物 0.1 ml： 6羟乙基淀粉 130/0.4、 1mg/ml异丙酚、