乳腺癌NCCN指南解读PPT课件

仅供内部学习使用乳腺癌 NCCN指南（ 2013版版 ）解读12013仅供内部学习使用背景简介 美国国家综合癌症网络 (NCCN) l 由 21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。l NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯， NCCN肿瘤学临床实践指南 为全球肿瘤临床应用最广的指南。 NCCN指南中国版l NCCN与中国肿瘤专家合作制订了符合中国人群的 NCCN指南中国版。2013仅供内部学习使用流行病学病例数40,030234,580乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤2013仅供内部学习使用AJCC乳腺癌解剖学黄色 ： Tis（原位癌）绿色 ： T1（肿瘤最大直径 20mm)蓝色 ： T2（肿瘤最大直径 20mm，但 50mm）紫色 ： T3（肿瘤最大直径 50mm)红色 ： T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和 /或皮肤）黑色：已远处转移2013仅供内部学习使用AJCC乳腺癌 TNM分期T1：肿瘤最大直径 20mmTlmi：肿瘤最大直径 1mmTla：肿瘤最大直径 1 mm，但 5 mmTlb：肿瘤最大直径 5mm，但 10mmTlc：肿瘤最大直径 10mm，但 20mmN0：无区域淋巴结转移T2：肿瘤最大直径 20mm，但 50mmN1：同侧 I、 II级腋窝淋巴结转移，可活动pN1； 13个腋窝淋巴结转移，转移灶 2.0 mmT3：肿瘤最大直径 50mmN2a：同侧 I、 II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定pN2： 49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶 2.0 mmT4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和 /或皮肤（溃疡或皮肤结节）N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移pN2： 49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶 2.0 mmpN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何 TN3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a：同侧锁骨下淋巴结转移N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移pN3： 10个腋窝淋巴结转移IA期：T1、 N0、 M0IB期：T0、 N1mi、 M0T1、 N1mi、 M0IIA期：T0、 N1、 M0T1、 N1 、 M0T2、 N0、 M0IIB期：T2、 N1、 M0T3、 N0、 M0IIIA期：T0、 N2、 M0T1、 N2、 M0T2、 N2、 M0T3、 N1、 M0T3、 N2、 M0IIIB期：T4、 N0、 M0T4、 N1、 M0T4、 N2、 M0IIIC期：任何 T、 N3、 M0IV期：任何 T、任何 N、M1M0：无远处转移的临床或影像学证据M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和 /或组织学证实超过 0.2cm的转移灶TNM分期2013仅供内部学习使用NCCN对证据和共识的分类1 类 基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。2类 2A类 基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B 类 基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类 基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。除非特别指出， NCCN对所有建议均达成 2A类共识。2013仅供内部学习使用小叶原位癌乳腺活检发现的小叶原位癌0期Tis， N0， M0 病史和体检 双侧乳房 X线摄片 病理检查 活检为粗针穿刺活检（ 非手术活检）初次活检为手术活检行手术切除活检导管原位癌（ DCIS）小叶原位癌不伴其他癌见 NCCN DCIS指南（DCIS-1）降低乳腺癌风险的咨询，见NCCN乳腺癌降低风险 指南根据 NCCN乳腺癌降低风险指南以及 NCCN乳腺癌筛查和诊断指南 进行监测诊断 检查 降低风险措施 监测浸润性乳腺癌见 NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）2013仅供内部学习使用导管原位癌导管原位癌0期Tis， N0，M0 病史和体检 双侧乳房 X线摄片 病理检查 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应接受遗传学咨询 乳腺 MRI（可选）肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理 +全乳放疗 （ 1类）或全乳切除 前哨淋巴结活检乳房重建或肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）诊断 检查 主要治疗 监测 /随访保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗：以下情形考虑他莫昔芬 5年治疗： 接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（ 1类）， 尤其是 ER阳性的 DCIS患者。他莫昔芬为 ER阴性的 DCIS患者提供的获益情况不确定。 仅接受保乳手术的患者降低 对侧 乳腺癌风险的治疗 咨询 见 NCCN乳腺癌降低风险指南 每 612个月进行病情随访并行体格检查，持续 5年，以后每年 1次 每 12个月进行 1次乳房 X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后 6-12个月行乳房 X线摄影检查 2B类 ） 如果应用他莫昔芬治疗，则根据 NCCN乳腺癌降低风险指南 进行监测术后治疗 专家普遍认为，大于 10 mm的切缘属阴性 （但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于 1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在 110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。 但是对于位于乳腺纤维 -腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（ 2B类）。切缘状况2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌I期T1， N0， M0或IIA期T0， N1， M0T1， N1， M0T2， N0， M0或IIB期T2， N1， M0T3， N0， M0或IIIA期T3， N1， M0见局部治疗分期 检查 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房 X线摄片，乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤 ER、 PR及 HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺 MRI （可选）， 特别对于经 X线摄片查出的隐匿性肿瘤 必要时进行生育咨询对于临床 I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查： 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部 盆腔 CT或 MRI检查 胸部 CT检查（如果出现肺部症状）如果患者为 IIIA期（ T3,N1,M0），可考虑以下检查： 胸部 CT检查 腹部 盆腔 CT或 MRI检查 骨扫描或 PET/CT（ 2B类） FDG PET/CT（可选， 2B类）2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌临床分期为 I、 IIA、 IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗见全身辅助治疗4个阳性腋窝淋巴结13个阳性腋窝淋巴结腋窝淋巴结阴性见局部治疗考虑术前化疗指南或全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（ 1类）及锁骨上 /下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（ 2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。如果有化疗指征，化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射（ 1类）。积极考虑锁骨上 /下淋巴引流区放疗（ 2B类）。积极考虑内乳淋巴结放疗（ 2B类）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分乳房放疗（ PBI）。如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳切除加外科腋窝分期（ 1类）乳房重建或如为 T2 或 T3 ，且除了肿瘤大小以外都符合保乳手术的标准肿块切除加外科腋窝分期（ 1类）2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌临床分期为 I、 IIA、 IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗腋窝淋巴结阴性、肿瘤 5 c m ，且切缘距肿瘤 1 mm腋窝淋巴结阴性、肿瘤 5c m ，但切缘距肿瘤 5 cm或切缘阳性13个阳性腋窝淋巴结4个阳性腋窝淋巴结考虑化疗后行胸壁放疗考虑行胸壁 锁骨上 / 下淋巴引流区放疗。如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（ 2B类） 。全乳切除术+外科腋窝分期（ 1类）乳房重建积极考虑化疗后行胸壁 + 锁骨上 / 下淋巴引流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗（ 2B类）化疗后行胸壁（ 1 类） + 锁骨上 / 下淋巴引流区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（ 2B类）。见全身辅助治疗不行放疗2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌组织学类型 激素受体状态 HER-2状态 全身辅助治疗导管癌小叶癌混合型癌化生性癌小管癌粘液癌ER阳性和 /或PR阳性ER阴性和PR阴性ER阳性和 /或PR阳性ER阴性和PR阴性HER-2阳性HER-2阳性HER-2阴性HER-2阴性见激素受体阳性、 HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阳性、 HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阴性、 HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阴性、 HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1,pT2或 pT3;和 pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶 2 mm）原发肿瘤 0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指 1个或多个同侧腋窝淋巴结有 1个或多个 2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗 +曲妥珠单抗原发肿瘤 1 cmPN1mipN0原发肿瘤 0.61.0 cm辅助内分泌治疗或辅助化疗 +曲妥珠单抗序贯内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗+辅助化疗 +曲妥珠单抗（ 1类）辅助内分泌治疗+辅助化疗 +曲妥珠单抗（ 1类）对于激素受体阳性、 HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助内分泌治疗 辅助化疗 +曲妥珠单抗激素受体阳性、 HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1, pT2,或 pT3；pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结转移灶 2 mm）原发肿瘤 0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指 1个或多个同侧腋窝淋巴结有 1个或多个 2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗 （ 1类）原发肿瘤 0.5 cmPN1mipN0辅助内分泌治疗（ 2B类）辅助化疗 （ 2B类）考虑辅助内分泌治疗（ 2B类）辅助内分泌治疗辅助化疗辅助内分泌治疗+辅助化疗 （ 1类）考虑 2 1 基因RT-PCR复发风险检测未做低复发评分（ 2 mm的转移灶）考虑 辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤 1 cmPN1mipN0原发肿瘤 0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗 （ 1类）+曲妥珠单抗（ 1类）辅助化疗+曲妥珠单抗（ 1类）考虑 辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阴性、 HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗对于激素受体阴性、 HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐 辅助化疗 +曲妥珠单抗组织学类型：2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌导管癌小叶癌混合型癌化生性癌原发肿瘤 0.5 cm或原发性肿瘤微浸润淋巴结阳性（指 1个或多个同侧腋窝淋巴结有 1个或多个 2 mm的转移灶）考虑 辅助化疗原发肿瘤 1 cmPN1mipN0原发肿瘤 0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗 （ 1类）辅助化疗 （ 1类）考虑 辅助化疗pT1, pT2,或 pT3；pN0或 pN1mi（腋窝淋巴结转移灶 2 mm）对于激素受体阴性、 HER-2阴性的浸润性乳腺癌患者，推荐 辅助化疗激素受体阴性、 HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌组织学良好的浸润性乳腺癌患者，若激素受体阳性且淋巴结阳性，推荐辅助内分泌治疗 辅助化疗 。pT1、 pT2、 pT3；及pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶 2 mm） ） 3cm复查 ER/PR状况考虑辅助内分泌治疗不进行辅助治疗辅助内分泌治疗辅助化疗按照普通组织学类型的乳腺癌治疗ER阳性和 /或PR阳性ER阴性和PR阴性淋巴结阳性（ 1个或多个同侧腋窝淋巴结有 1个或多个 2 mm的转移灶）ER阳性和 /或PR阳性ER阴性和PR阴性1-2.9cm 1 cm参考上述流程图辅助内分泌治疗小管癌粘液癌组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌 术前化疗指南临床分期 检查IIA期T2， N0， M0IIB期T2， N1， M0T3， N0， M0IIIA期T3， N1， M0和除了肿瘤大小之外，皆符合保乳手术标准见术前化疗的腋窝淋巴结评估 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房 X线摄片，乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤 ER、 PR及 HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺 MRI （可选）， 特别对于经 X线摄片查出的隐匿性肿瘤 必要时考虑生育咨询如果患者为 IIIA期（ T3,N1,M0），可考虑以下检查： 胸部 CT检查 腹部 盆腔 CT或 MRI检查 骨扫描或 PET/CT（ 2B类） FDG PET/CT（可选， 2B类）如果出现症状或体征，可增加如下检查： 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部 盆腔 CT或 MRI检查 胸部 CT检查（如果出现肺部症状）2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌 术前化疗的腋窝淋巴结评估有保乳意向见术前治疗 -初始治疗临床腋窝淋巴结阳性则考虑空芯针活检或细针穿刺活检；如细针穿刺或空芯针活检结果阴性则考虑前哨淋巴结活检临床腋窝淋巴结阴性患者需考虑前哨淋巴结活检考虑腋窝超声；如临床腋窝淋巴结阳性，见下对之前未施行活检的患者，应考虑空芯针活检并注入显影标记物，为化疗结束后的手术治疗进行瘤床定位无保乳意向见临床 、 A、 B期或 T3， N1，M0的局部区域治疗2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌 术前化疗指南初始治疗术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗）部分缓解，可行肿块切除术或完全缓解任何时间出现经证实的疾病进展部分缓解，无法行肿块切除术见肿块切除术缓解见全乳切除术2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌 术前化疗指南局部治疗全乳切除加外科腋窝分期 乳房重建。若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性，可不做腋窝淋巴结清扫。见监测 /随访 如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和 /或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征，进行肿块切除术后的辅助放疗和 如 ER阳性和 /或 PR阳性，则行内分泌治疗（ 1类） 如果 HER-2阳性，完成至多 1年的曲妥珠单抗治疗（ 1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用 如术前未完成计划的全部化疗，术后应按计划接受全部化疗；如雌激素和 /或孕激素受体阳性，需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进行内分泌治疗） 根据化疗前肿瘤特征，进行全乳切除术后的辅助放疗和 如 ER阳性和 /或 PR阳性，则行内分泌治疗（ 1类） 如果 HER-2阳性，完成至多 1年的曲妥珠单抗治疗（ 1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。肿块切除术加外科腋窝分期。若化疗前做过前哨淋巴结活检且结果阴性，可不做腋窝淋巴结清扫。辅助治疗2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）检查临床分期IIIA期T0， N2， M0T1， N2， M0T2， N2， M0T3， N2， M0IIIC期任何 T， N3， M0IIIB期T4， N0， M0T4， N1， M0T4， N2， M0见术前 化疗 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房 X线摄片，乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤 ER、 PR及 HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺 MRI （可选）， 特别对于经 X线摄片检查出的隐匿性肿瘤 如必要可进行生育咨询考虑分期 胸部 CT检查 腹部 盆腔 CT或 MRI检查 骨扫描或 PET/CT（ 2B类） FDG PET/CT（可选， 2B类）如果出现症状或体征，可选择以下检查： 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔体检异常，行腹部 盆腔 CT或 MRI检查 胸部 CT检查（如果出现肺部症状）IV期任何 T，任何 N， M1 见 IV期肿瘤的初次检查对于局部晚期浸润性乳腺癌患者，应给予 术前化疗 。 A期 T3， N1，M0患者参见BINV-12013仅供内部学习使用局部区域治疗 辅助治疗术前化疗考虑进一步全身 化疗和或术前放疗缓解全乳切除 +I/II级腋窝清扫 +胸壁和锁骨上 /下淋巴引流区放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据，积极考虑内乳区放疗 2B类 ） 延迟性乳房重建或考虑肿块切除 +I/II级腋窝清扫 +全乳和锁骨上 /下淋巴引流区放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗） 如术前未接受完整的化疗，术后应按计划接受完整的化疗；如雌激素和 /或孕激素受体阳性需加用内分泌治疗（先化疗，后内分泌治疗） 如果 HER-2阳性，完成至多 1年的曲妥珠单抗治疗（ 1类）。如果有指征可以与放疗和内分泌治疗同时使用。见监测 /随访未缓解缓解未缓解 个性化治疗浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）对于术前化疗未缓解的局部晚期浸润性乳腺癌患者，可考虑进一步全身 化疗 。参见上述治疗流程2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌 每 46个月进行 1次病情随访和体格检查，持续 5年，此后每12个月 1次 每年进行 1次乳房 X线摄片 接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每 12个月进行 1次妇科检查 接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度 评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗 循证医学证据显示，积极的生活方式、达到并维持理想体重（ 20 25 BMI ）可使乳腺癌患者获得最理想的转归监测 /随访参见复发性肿瘤2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌 复发性或 期肿瘤 病史及体格检查 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 胸部 CT 腹部 盆腔 CT或 MRI 若出现可疑中枢神经系统症状行脑部 MRI 骨扫描或氟化钠 PET/CT（ 2B类） FDG PET/CT（可选， 2B类） 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行 X线摄片检查 首次复发时应进行活检 如肿瘤 ER 、 PR 及 HER - 2 状况未知、初次检查结果阴性或没有过表达，再次检查确定 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询局部区域复发全身转移临床分期 检查 期或复发性肿瘤2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌仅局部复发初次治疗为肿块切除术 +放疗仅区域复发或局部和区域复发全乳切除 +腋窝淋巴结分期（若先前未行I/II级腋窝淋巴结清扫）内乳淋巴结复发如有可能行胸壁 +锁骨上 /下淋巴引流区放疗如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除腋窝复发初次治疗为全乳切除+ I/II级腋窝淋巴结清扫， 且既往接受过放疗如有可能行手术切除 +如有可能行胸壁 +锁骨上 /下淋巴引流区 +腋窝放疗初次治疗为全乳切除， 且既往未接受过放疗锁骨上复发如有可能行胸壁 +锁骨上 /下淋巴引流区和内乳淋巴引流区放疗如局部治疗有治愈可能，可先行手术切除+胸壁与锁骨上 /下淋巴引流区放疗 考虑全身治疗全身转移ER和 /或 PR阳性；HER-2阳性HER-2阴性 ER和 /或PR阳性；ER和 PR阴性，或 ER和 /或 PR阳性但多次内分泌治疗无反应； HER-2阴性加用地诺单抗，唑来膦酸或帕米膦酸钠无骨转移骨转移ER/PR阴性或 ER和 /或 PR阳性并且对内分泌治疗耐药； HER-2阳性复发或 期乳腺癌患者的全身治疗参见全身治疗2013仅供内部学习使用浸润性乳腺癌ER和 /或 PR阳性HER-2阴性卵巢去势 /抑制，再按绝经后予内分泌治疗1年内接受过内分泌治疗绝经后ER和 /或 PR阳性HER-2阳性绝经前内脏转移绝经后绝经前内