人工肝支持系统ALSSppt课件

人工肝支持系统（ ALSS)Artificial liver support system1肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。 中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组 . 肝功能衰竭诊疗指南 . 中华传染病杂志 .2006， 24： 422我国肝衰竭诊疗指南指出：2肝衰竭的分类急性肝衰竭 急性起病， 2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭 起病较急， 2周 26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性、亚急性肝衰竭临床表现慢性肝衰竭 在慢性肝病基础上 ,出现肝功能进行性减退或失代偿中华医学会感染病分会、肝病分会肝功能衰竭与人工肝学组 . 肝功能衰竭诊疗指南 . 中华传染病杂志 .2006， 24： 4223常 见 少见或罕见肝炎病毒 代谢异常- 甲 , 乙 , 丙 , 丁 , 戊 - 肝豆状核变性 , - 糖代谢缺陷非肝炎病毒 缺血 , 缺氧- CMV, EB, 肠道病毒 - 休克 , 充血性心衰药物及毒物 自身免疫性肝损害- 抗痨药物、解热镇痛药等- 酒精， 毒物及中药等肝移植 , 部分肝切除 , 肝脏肿瘤先天性胆道闭锁细菌及寄生虫 其他- 严重细菌感染 , 血吸虫等 创伤 , 热射病 , 妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因4肝衰竭毒素肝衰竭时体内蓄积毒素主要有两类 致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、 氨基丁酸、具有神经毒中分子等 引起全身系统性损害的毒性物质：如内毒素、细胞因子（ TNF、 IL）、自由基等5二次打击学说病毒、药物、酒精、免疫等肝细胞变性、坏死肝细胞进一步坏死，并呈瀑布效应各种毒性物质聚集或进入肝脏6各种因素引起细胞炎症、坏死，胞内物质暴露于免疫因子；免疫反应异常 ：抗原抗体复合物 机体超敏反应，导致肝细胞大片坏死；初次损伤7肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；枯否氏细胞解毒功能低下，不能有效清除来自肠道的内毒素，肠源性内毒素血症引起细胞大片坏死；肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细胞凋亡；二次损伤8内毒素 (LPS)诱导的促炎介质的级联反应 (Cascade)内毒素作用于巨噬细胞释放 TNF, TNF 诱导巨噬细胞释放 IL-1, 后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放 IL-6 和 IL-8, 促炎介质少时只产生局部作用 ,量大时足以产生败血症休克9内科治疗 病因治疗：去除原因、抗病毒 控制炎症发展 修复肝细胞膜 改善肝细胞代谢 促进肝细胞再生 防治并发症 支持治疗10见效缓慢、作用有限；无法有效调节水、酸碱电解质平衡；重要脏器的替代和维持作用不足，不能在短时间内解决肝细胞功能代偿问题；因而病死率极高，其救治是临床上亟待解决的问题。 内科治疗不足11人工肝支持系统（ ALSS)又又 称体外肝脏支持装置，称体外肝脏支持装置， ELAD（Extracorporeal liver assist device）：借助体外）：借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法能，协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法12近代人工肝分型分 型 主 要 技 术 功 能I型 (非生物型 ) 血液透析 /滤过血液 /血浆灌流解毒功能为主II型 (中间型 ) 血浆置换 清除毒性物质补充生物活性物质III型 (生物型 ) 体外生物反应装置 生物合成及转化IV型 (混合型 ) III型与 I型 , II型的结合 兼有 I型 , III型功能1994, Uchino13非生物型人工肝 血液透析 (hemodialysis)血液滤过 (hemofiltration)血液灌流 (hemoperfusion)血浆置换 (plasma exchange)14102 103 104 105 106血 液 滤 过血 液 灌 流血 浆 分 离血 液 透 析 清除方法血液净化清除物质分子量范围膜孔径 0.040.05 , MW1 500D膜孔径 0.10 , MW5 000D膜孔径 0.2006.0 , MW3 000 000D15血液透析hemodialysisBlood DialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散小分子物质氨 (NH3)-氨基丁酸 (GABA)鱆 胺 (Octopamine)16HD 的管路连接动脉血路静脉血路透析液超滤废液17早期血液透析50年代 , “氨中毒 ”占主导地位NH3 是可透析的小分子物质58 年 , Kiley HD 治疗肝昏迷血氨降低 , 意识恢复最终存活率不优于传统疗法 74 年结论HD 去除血氨并不影响肝昏迷的病程HD 不能治疗肝衰竭18HD 治疗的缺陷清除毒素效力有限不良反应低血压消化道出血失衡综合征 - 渗透性脑水肿超滤 - 再充盈失衡现不作为一种人工肝模式单独使用19Blood FiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S血液滤过hemofiltration中分子物质诱发肝昏迷 MMS芳香族氨基酸其他相关化合物溶质依流体静压经膜对流被清除20血液灌流 hemoperfusion, HP活性炭吸附中性树脂吸附离子树脂吸附21Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭无条件吸附中分子物质吸附神经毒素 - 肝性脑病22早期血液灌流早期应用 HP 治疗肝衰竭受到限制严重血液学反应炭粒脱落造成肺栓塞72 年 , 华裔学者 TMS Chang包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷去除分子量 5 000 Dalton 物质去除蛋白结合物质23我国血液灌流情况80 年代初曾开展疗效不确切不良反应多95 年 , 浙医大一医院李兰娟教授血液灌流 +血液透析 /血液滤过3 例重症肝炎 1 例存活24活性炭血液灌流的 缺陷生物相容性差激活胺类血管活性物质血小板吸附破坏白细胞计数下降不良反应低血压出血 , 凝血 , 溶血发热 , 继发感染25Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-S Sorbent离子树脂灌流离子树脂具有特异性吸附作用吸附胆红素 - 高胆红素血症26血液灌流的 缺陷吸附性能双向减弱血细胞成份 /毒素成分炭粒脱落造成肺栓塞生物相容性差 , 不良反应多血小板吸附破坏 , 出血倾向白细胞计数下降27灌流技术的改进 -血浆灌流血浆分离后避免血细胞成分与吸附剂接触 活性炭 /中性树脂吸附血浆置换后肝性脑病仍持续药物中毒性肝炎祛除炎症反应病因