门诊和住院病案管理PPT课件

门（急）诊挂号与门（急）诊挂号与病案管理病案管理 1第一节门（急）诊挂号工作的组织管理第一节门（急）诊挂号工作的组织管理（一）挂号处的归属（一）挂号处的归属挂号处的设置应视其在医院中的功能和其他科室的联系来定。（二）挂号处的基本任务挂号处是门诊患者到医院的第一个服务窗口，它的基本任务是接待病人，迅速完成病人分诊挂号任务。其中包括： 1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的 ID索引。 2、为就医病人或委托人分诊挂号。 3、向病案科提供病人挂号就诊信息。2（三）挂号和与其他科室的关系（三）挂号和与其他科室的关系1、挂号处与财务处、挂号处与财务处 :由于挂号处涉及财务收入，因此要由于挂号处涉及财务收入，因此要 按照财务规定每日按时上交挂号现金按照财务规定每日按时上交挂号现金，保管少量的周转金。在挂号工作中，保管少量的周转金。在挂号工作中，只需接受财务科的严格监督就可以，只需接受财务科的严格监督就可以。财务部门对挂号工作的指导和管理。财务部门对挂号工作的指导和管理在工作流程上不顺畅，并不利于工作在工作流程上不顺畅，并不利于工作的协调。的协调。32、挂号处与门诊部、挂号处与门诊部门诊部是一个行政部门，对门诊所属门诊部是一个行政部门，对门诊所属的区域中有协调、管理的任务。但将的区域中有协调、管理的任务。但将挂号处完全归属于它的领导则对业务挂号处完全归属于它的领导则对业务指导不利，因为挂号处的具体业务与指导不利，因为挂号处的具体业务与门诊部的职能没有直接联系，缺乏对门诊部的职能没有直接联系，缺乏对业务的指导性。业务的指导性。43、挂号处与病案科、挂号处与病案科n 挂号处与病案科的业务联系紧密，如挂号处与病案科的业务联系紧密，如建立或查询病人医疗就诊卡，建立或建立或查询病人医疗就诊卡，建立或查询病人门（急）诊各种检验、检查查询病人门（急）诊各种检验、检查报告单等等，都是病案管理工作的一报告单等等，都是病案管理工作的一部分。挂号处应当是病案科下属部门部分。挂号处应当是病案科下属部门。5（四）挂号工作的性质（四）挂号工作的性质n 挂号工作的窗口服务性质挂号工作的窗口服务性质 挂号工挂号工作有很强的窗口服务性。作有很强的窗口服务性。n 挂号工作的艰巨性挂号工作的艰巨性 挂号处的工作挂号处的工作比较繁杂、比较辛苦。比较繁杂、比较辛苦。6医院挂号处的分类有以下几种情形医院挂号处的分类有以下几种情形(1)集中挂号：一般医院大都采用集中挂号，而且将一进医院门诊楼的一层大厅作为挂号地点。主要优点符合一般人的习惯，一进门就挂号。当患者需要挂多科号时，在一个地点就可以完成，方便病人。其缺点挂号高峰时，病人集中在大厅，会出现过于拥挤的现象。7(2) 分散挂号：它的优点是能够迅速分流病人，而且分诊更为准确。但不能在第一时间知道挂号信息；不能在一个地点挂多科号；需要更多的挂号员、挂号空间及设备。8（五）挂号工作的岗位（五）挂号工作的岗位n 1、挂号职责、挂号职责根据分工不同需分为：根据分工不同需分为：1)挂号员：负责分诊、挂号、退号、结算挂号员：负责分诊、挂号、退号、结算2)财会员：负责核对医师排班表、汇总挂号财会员：负责核对医师排班表、汇总挂号费、挂号总费用结算、上缴挂号费及兑换费、挂号总费用结算、上缴挂号费及兑换收据；收据； 3)管理员：负责挂号员工作排班、各科医师管理员：负责挂号员工作排班、各科医师出诊排班、临时加、减、停号处理、挂号出诊排班、临时加、减、停号处理、挂号纠纷及退、换号的处理；纠纷及退、换号的处理；92、 挂号速度快慢取决于：挂号速度快慢取决于：（ 1） 软硬件的配置是否达到信息化管理软硬件的配置是否达到信息化管理标准：计算机联网挂号快于传统手工标准：计算机联网挂号快于传统手工固定科别及窗口挂号；配备磁卡、条固定科别及窗口挂号；配备磁卡、条形码及身份证扫描系统快于手工输入形码及身份证扫描系统快于手工输入病案号或者患者信息，且降低错误率病案号或者患者信息，且降低错误率；同时输入法使用决定挂号速度的快；同时输入法使用决定挂号速度的快慢：慢：10（ 2）挂号前的准备工作：一定程度上影响挂）挂号前的准备工作：一定程度上影响挂号的速度，例如：零钱备用金的准备充足号的速度，例如：零钱备用金的准备充足与否与否 ,各种凭证上加盖的日期章、挂号专用各种凭证上加盖的日期章、挂号专用章等。章等。（ 3）各科医师出诊情况的熟悉程度。）各科医师出诊情况的熟悉程度。（ 4）挂号、现金交易、计算机功能健等具体）挂号、现金交易、计算机功能健等具体操作过程中的娴熟程度。操作过程中的娴熟程度。（ 5）回答问题的简练及实用性。）回答问题的简练及实用性。113、挂号人员应具备的条件、挂号人员应具备的条件n 文化知识：应具有中专以上文化程度，有一定的文化知识：应具有中专以上文化程度，有一定的文化素养和礼仪修养。文化素养和礼仪修养。n 专业知识：应具备病案信息管理专业基础知识，专业知识：应具备病案信息管理专业基础知识，了解本单位病案信息管理流程，熟悉挂号与财务了解本单位病案信息管理流程，熟悉挂号与财务管理关系。管理关系。n 计算机基础知识：掌握一般的计算机基础知识和计算机基础知识：掌握一般的计算机基础知识和操作技能。操作技能。n 医学基础知识：应具有一定的医学基础知识。了医学基础知识：应具有一定的医学基础知识。了解临床各专业的技术特点，掌握分诊技术。解临床各专业的技术特点，掌握分诊技术。12第五节第五节 门诊病案管理门诊病案管理n 门（急）诊病案：是病人在医疗机构门（急）诊门（急）诊病案：是病人在医疗机构门（急）诊就医、治疗情况的记录文档，并在病首次到门（就医、治疗情况的记录文档，并在病首次到门（急）诊就医时开始建立。内容包括急）诊就医时开始建立。内容包括 病人的基本信病人的基本信息（病案首页）、医疗情况信息、医学检查、检息（病案首页）、医疗情况信息、医学检查、检验情况信息及其他信息。验情况信息及其他信息。n 门（急）诊病案管理是医疗机构门诊科学管理的门（急）诊病案管理是医疗机构门诊科学管理的重要组成部分，是门诊工作的基础。门（急）诊重要组成部分，是门诊工作的基础。门（急）诊病案管理是依据国家有关法律法规，利用现代化病案管理是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对门（急）诊病案的形成、收集、的管理手段，对门（急）诊病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、利用质量检查、统计等实施整理、鉴定、保存、利用质量检查、统计等实施的一系列方法和手段。的一系列方法和手段。13门（急）诊病案的建立和保存门（急）诊病案的建立和保存n 收集病人基本信息：身份证、医疗证、就收集病人基本信息：身份证、医疗证、就诊卡、联系电话等。由病人或委托代理人诊卡、联系电话等。由病人或委托代理人填写门（急）病人信息登记表。填写要真填写门（急）病人信息登记表。填写要真实、可靠、详细。实、可靠、详细。n 查询并确定门（急）诊病案号码查询并确定门（急）诊病案号码n 建立门（急）诊病案及病人姓名索引建立门（急）诊病案及病人姓名索引n 建立电脑网络和终端管理。建立电脑网络和终端管理。14门（急）诊病案的形成门（急）诊病案的形成 n 门（急）诊病案的形成方式门（急）诊病案的形成方式门（急）诊病案在病人首次到医疗机构门（门（急）诊病案在病人首次到医疗机构门（急）诊就医建立病案时即开始形成。从病急）诊就医建立病案时即开始形成。从病人基本信息记录开始，到每次就医结束时人基本信息记录开始，到每次就医结束时所记录的有关病人的一切医疗信息，包括所记录的有关病人的一切医疗信息，包括主诉、现病史、既往史（过去病史）、家主诉、现病史、既往史（过去病史）、家族史、体格检查、检查化验报告结果记录族史、体格检查、检查化验报告结果记录、初步诊断、治疗意见及诊断证明等，以、初步诊断、治疗意见及诊断证明等，以及各种检查、检验报告单的收集。及各种检查、检验报告单的收集。15门（急）诊病案的形成标准门（急）诊病案的形成标准n 一份完整的门（急）诊病案的要求如下：一份完整的门（急）诊病案的要求如下：（ 1）病人的基本信息资料要详细、完整。）病人的基本信息资料要详细、完整。（ 2）医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰）医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰。（ 3）医生签字要清楚。）医生签字要清楚。（ 4）各种检查、检验报告单齐全。）各种检查、检验报告单齐全。（ 5）收集与病人相关的一切医疗资料。）收集与病人相关的一切医疗资料。（ 6）严格按规定的顺序将所有资料进行整理）严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管。装订，准确无误地归档保管。16门（急）诊病案的利用和意义门（急）诊病案的利用和意义利用：利用：（ 1）门（急）诊病人就医使用。）门（急）诊病人就医使用。（ 2）医疗付费使用。）医疗付费使用。（ 3）门（急）诊病案其他作用。）门（急）诊病案其他作用。意义意义 ：n （ 1）门诊病案的法律意义和促进建立医患和谐关）门诊病案的法律意义和促进建立医患和谐关系的意义门诊病案不仅反应一个医院的管理水平系的意义门诊病案不仅反应一个医院的管理水平，赢得病人对医院的尊重和评价，更有意义的是，赢得病人对医院的尊重和评价，更有意义的是可以作为病人和医院双方的法律依据可以作为病人和医院双方的法律依据 。17n （ 2） 门诊病历的建立，为医院门诊医生的考核提供了重要依据，不仅可以考核医生的工作数量，而且可以考核门诊医生的工作质量。通过对门诊病案的检查，就可以反应出一个医生的诊断水平和工作质量。对提高医院门诊质量管理有重要的意义。n （ 3）建立门诊病案，对医院的医疗质量、诊断水平的提高和医院的技术进步也具有重要的价值，门诊病案具有丰富的患者基本信息和病情信息，对于提高医院的医疗、科研、教学水平也提供了丰富的资料资源。临床医生可以通过对大量门诊病案的查阅分析，来研究和提高临床门诊诊断治疗和教学科研水平。18第五章第五章 住院病案管理住院病案管理n 第一节第一节 住院病人信息采集住院病人信息采集n （一）住院病人信息（一）住院病人信息住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信息数据，如然属性和社会学属性的各类信息数据，如下：下：1、病人基本信息、病人基本信息 病人的身份证明资料、工病人的身份证明资料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。2、医疗信息、医疗信息 病人病史、诊断、检查、病情病人病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等记录。分析、治疗、医嘱、护理等记录。193、相关资料、相关资料（ 1）医疗统计信息：如确诊日期、住院天数）医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等。、转归、诊断符合情况等。（ 2）病人的文件和记录：告知同意书、有关）病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记录。信件、随诊记录。（ 3）医疗费用及其他：医疗付款方式、医疗）医疗费用及其他：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。费用、输血情况等。（二）住院病人信息采集工作的意义（二）住院病人信息采集工作的意义1、住院病案信息采集是信息加式、统计分析、住院病案信息采集是信息加式、统计分析、提供利用的重要环节，也是基础的工作、提供利用的重要环节，也是基础的工作。202、病案是医学理论和医学最新发现与临床实践结合、病案是医学理论和医学最新发现与临床实践结合的产物，病案记录总是融入医学的最新发展成果的产物，病案记录总是融入医学的最新发展成果，凝聚着医务人员的智慧结晶。，凝聚着医务人员的智慧结晶。3、在形成市场经济的过程中，我国卫生领域一起码、在形成市场经济的过程中，我国卫生领域一起码在推进政府主导的区域卫生规划工作，研究如何在推进政府主导的区域卫生规划工作，研究如何合理配置利用有限的医疗卫生资源，以防止疫病合理配置利用有限的医疗卫生资源，以防止疫病的传播，防治疾病。该研究的信息多来自病人信的传播，防治疾病。该研究的信息多来自病人信息采集形成的卫生统计资料。息采集形成的卫生统计资料。21二、二、 住院病人信息采集工作常用表格住院病人信息采集工作常用表格n 常用的工作表格：一类是住院处（或称入常用的工作表格：一类是住院处（或称入院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信息登记表。另一类是临床医疗部门填写的息登记表。另一类是临床医疗部门填写的各种临床信息表单。各种临床信息表单。n （一）住院证（住院通知单）（一）住院证（住院通知单）2223（二）住院病案首页（二）住院病案首页n 一、国家标准病案首页各项正确填写方法及相关一、国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定。规定。n 填写要求：填写要求： 1、病案首页的所有信息要逐项认真填、病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用 “” 表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称下的第一个空栏内划下的第一个空栏内划 “” ；无转科者，只在转入；无转科者，只在转入科别的空栏内划科别的空栏内划 “” ；以此类推。例如：在其它；以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划填写诊断项下的第一个空栏中划 “” 即可，余下即可，余下的空栏和与其相对应的的空栏和与其相对应的 “出院情况出院情况 ”、 “ICD-10编码编码 ”的空栏不需要再逐个划的空栏不需要再逐个划 “” ；已划；已划 “” 的空栏及其的空栏及其以下的空栏不得再填写内容以下的空栏不得再填写内容24n 2、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪一种付款方式，只需在该项空一种付款方式，只需在该项空 “口中口中 ”中打中打 “”即可，但即可，但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。n 3、其它项目栏中有空、其它项目栏中有空 “口口 “的，应在空的，应在空 “口口 ”内填写适当内填写适当数字。数字。n 4、职业：须填写具体工作类别，如：公务员、公司、职业：须填写具体工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民、车工、工会职员、教师、记者、煤矿工人、农民、车工、工会干部、家务、家政服务员、汽车驾驶员、失业等，干部、家务、家政服务员、汽车驾驶员、失业等，不得笼统地写工人、干部等。不得笼统地写工人、干部等。n 5、身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必、身份证号：除无身份证者外，住院患者入院时必须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱须如实填写身份证号；暂时无法采集者，医师应嘱患者在住院期间查清并补填；如因其它特殊原因确患者在住院期间查清并补填；如因其它特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在无法采集者（如遗失等），则须在 “身份证号身份证号 ”项中注项中注明无法采集的具体原因。明无法采集的具体原因。25n 6、工作单位及地址、工作单位及地址 :指就诊时患者的工作单位及指就诊时患者的工作单位及地址。地址。n 7、户口地址：按户籍所在地填写。填写应具体，、户口地址：按户籍所在地填写。填写应具体，包括省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区包括省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区）、门牌号、幢、单元、室或乡（镇）、村、）、门牌号、幢、单元、室或乡（镇）、村、组等。组等。n 8、转科：转科患者填写转科日期，转入科别、病、转科：转科患者填写转科日期，转入科别、病区。患者超过一次以上的转科则在再转科别栏目区。患者超过一次以上的转科则在再转科别栏目中填写再转入科别。中填写再转入科别。n 9、实际住院天数计算：不论患者入院、出院是在、实际住院天数计算：不论患者入院、出院是在上午或是下午，入院和出院均合计为一天计算。上午或是下午，入院和出院均合计为一天计算。n 10、术前住院天数：指手术患者从入院日到手术、术前住院天数：指手术患者从入院日到手术日的天数，住院日和手术日合计为一日日的天数，住院日和手术日合计为一日 26n 11、门（急）诊诊断：指患者在本次住院前门（、门（急）诊诊断：指患者在本次住院前门（急）诊接诊医师作出的诊断，以急）诊接诊医师作出的诊断，以 “住院证住院证 ”上的诊上的诊断为依据。断为依据。n 12、入院时情况、入院时情况n （ 1） “危危 ”：是指患者生命指征（包括体温、脉搏：是指患者生命指征（包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔）不平稳，直接威胁、呼吸、血压、神志、瞳孔）不平稳，直接威胁患者的生命，需立即进行抢救者。按患者的生命，需立即进行抢救者。按 江苏省急江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准危重病诊断标准和抢救成功标准 确定。确定。n (2)“急急 ”：指病情紧急而不影响患者生命，但需及：指病情紧急而不影响患者生命，但需及时诊治和处理的患者（可参照急症范围确定）。时诊治和处理的患者（可参照急症范围确定）。n （ 3）一般：指除急、危以外的其它情况。）一般：指除急、危以外的其它情况。27n 13、入院诊断：指患者住院后，主治医师第一次、入院诊断：指患者住院后，主治医师第一次诊查患者后所确定的诊断。以主治医师签字后的诊查患者后所确定的诊断。以主治医师签字后的住院病历或入院记录上的诊断为依据。主治医师住院病历或入院记录上的诊断为依据。主治医师如同意初步诊断，用红笔写如同意初步诊断，用红笔写 “主治医师主治医师 ”字样并用字样并用红笔签名；如对初步诊断有更改，主治医师用红红笔签名；如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另写笔另写 “入院诊断：入院诊断： 1、 2、 3、 “，并签名。如，并签名。如系主治医师自己书写的入院记录，则在签名前注系主治医师自己书写的入院记录，则在签名前注明明 “主治医师主治医师 ”字样，不需用红笔。字样，不