胰岛素瘤

胰岛素瘤,胰岛B细胞瘤 又称胰岛素瘤，Graham于1927年首先描述。病理上大都属良性腺瘤（约占84%），且以单个腺瘤占大多数（约83），多个腺瘤占13，本病多见于4050岁，男女相仿。几乎所有胰岛素瘤位于胰腺实质内，异位瘤往往靠近胰腺，但很罕见。肿瘤直径87为055cm，国内报道最小肿瘤仅02cm，大多患者（约65）肿瘤直径小于15cm 。,临床表现,典型表现为whipple三联征：有低血糖的症状和体症；血浆葡萄糖25mmol/L？；服糖后症状很快减轻或消失 ！,本病的临床症状可归纳为 交感神经兴奋和肾上腺素增多。早期轻症大多以植物神经尤其是交感神经兴奋为主；有心悸，软弱无力，饥饿感，出汗，震颤，面色苍白及呕吐作恶等表现 意识障碍。 精神异常。 颞叶癫痫四个类型。 较重者常呈中枢神经缺糖症群，有意识朦胧，昏睡，昏迷，抽搐，精神失常，木僵，肢体瘫痪，锥体束征阳性等。其中以意识障碍最多（占95以上）；其次为抽搐及精神异常。,病理说明,肿瘤大多呈灰白色或紫红色，边界清楚但大多无包膜，质较正常胰组织为软，表面不平，血供丰富，瘤体小，位置隐蔽，手术时难以发现，尤其是胰头和钩突部的肿瘤。如肿瘤大并有钙化则提示恶性可能，恶性肿瘤发现时多已淋巴结转移，肝转移最多见，其次为肺和骨转移。肿瘤组织切面上呈结缔组织多寡不一，内分泌细胞组织中有小管样组织，有时呈淀粉样变，瘤细胞中含小圆胶体。 镜下癌细胞排列呈索状或腺样，较小，胞浆透明而核染色较深，呈方形或多角形，细胞形态不一，核分裂常见，且有软组织浸润。 。,本病由于神经精神症状明显，常被误诊为精神病，癫痫，脑血管意外，脑瘤等。因此，诊断低血糖的关键在于对此情况提高警惕。本病患者在低血糖时，如胰岛素的分泌不减少，血浆葡萄糖在25mmol/L（45mgdl）以下，而血浆胰岛素水平10uml者应考虑胰岛素瘤。,（一）空腹及发作时血糖本病患者空腹及发作时血糖8090在低血糖标准范围内（25mmol/L），但尚有少数可在33mmolL（60mg/dl）以上，因此，有时必须连续测定5日以上的空腹血糖（或延长饥饿时间4小时），方能肯定有否空腹期低血糖症存在。如多次血糖在25mmolL（45mg/dl）以下，则对本病诊断意义较大。,（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 本病患者约有半数服糖后呈典型低平曲线。服糖后一小时呈早期低血糖症者约111（本院34例患者的分析资料），但不少患者曲线属正常型或耐量减退型。患者之糖耐量典线的多形性可能与下列因素有关：肿瘤分泌胰岛素的量；分泌胰岛素呈持续性还是间歇性；肿瘤组织分泌胰岛素的自主程度；瘤外正常胰岛B细胞功能是否受到抑制。因此，在作口服糖耐量试验同时应测定血浆胰岛素，并延长至服糖后4小时。有些正常人在进行OGTT时，血浆胰岛素水平正常，但也可出现低平曲线。,（三）血浆胰岛素及胰岛素原测定 正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在520uml，很少超过30uml。患者胰岛素分泌呈自主性，血浆浓度常高于正常。但高胰岛素血症亦见于肥胖症，妊娠后期等情况而无低血糖症者，故认为计算胰岛素释放指数对本病诊断价值较高。血浆胰岛素（IRI，空腹）与同时测定的血糖（G）之比值IRIG（mg/dl）称胰岛素释放指数。Fazans认为正常人此比值03，如03为异常。肥胖者，如血糖33mmol/L（60mg/dl），比值03亦为异常。Foster及Rubenstein认为正常人大多04，胰岛素瘤者04，且常在10以上。此外，还可计算修正指数：血浆胰岛素100血浆葡萄糖-30mg/dl，如50umg为正常，85umg提示本病。,（四）饥饿试验（禁食试验）胰岛B细胞瘤患者禁食1218h后约有23病例血糖降至33mmol/L以下（静脉血浆葡萄糖），2436h后绝大部分患者发生低血糖症，如血糖22mmol/L（40mg/dl），伴典型症群者应终止试验。如禁食72小时而不发生低血糖症者可除外本病诊断。此为本病定性诊断中采用较多的试验。,（五）刺激试验1葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行4hOGTT同时测定胰岛素）如胰岛素高峰超过150uml为阳性。2D860刺激试验 空腹口服2gD860（与2gNaHCO3同服）后每半至1h测定血糖及胰岛素，下列结果均为阳性：血糖最低值为基值的35以下（即下降65）；绝对值166mmol/L；低血糖持续180分钟；血浆胰岛素峰值120uml。本试验亦可作D8601g静脉法，将D8601g溶于20m蒸馏水中，于2分钟内静注完毕，每5分钟取血一次，共三次。阳性结果同上。此试验只有60的病人呈现阳性反应，且有假阳性（肝病或肥胖症），目前临床已少用。3胰高糖素试验 静脉注射1mg胰升血糖素，然后每5分钟采血一次，共3次。若有一次血浆胰岛素水平135uml，应考虑本病的诊断。但阳性率仅50，亦有假阳性者，有一定危险性，因此，本试验仅限于经饥饿试验未能确诊者。如在试验过程中有神经缺糖症状出现，应立即终止试验。,（六）肿瘤的定性检查 经上述各种检查已证实有胰岛素分泌过多者，应进一步作定位诊断。可采用B超，CT，MRI及选择性动脉造影等以助诊断。腹腔动脉及肠系膜上动脉，脾动脉造影分别定位胰头，胰体及胰尾部位的肿瘤。由于多数患者肿瘤体积很小，故B型超声及CT扫描阴性者不能除外本病。选择性腹腔动脉造影对细小肿瘤的定位有一定的价值。,治疗方案,一、低血糖发作时的治疗，轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射50的葡萄糖液50100ml，低血糖症状可即缓解。严重者除给予静脉注射50葡萄糖液外，还需继续给予510葡萄糖液静脉滴注直至病人能进食，必要时可加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰升糖素12mg肌肉注射。 二、根本治疗，手术切除肿瘤为治疗的根本措施。手术探查未找到肿瘤者，多主张从胰尾开始向胰头逐步分段切除？。每切除一小段同时监测血糖，如血糖上升表示不能摸到的细小肿瘤已去除。为避免吸收不良并发症，一般在切除85胰腺时随仍找不到肿瘤亦需停止手术。 一时未能确诊或手术未成功者，可用二氮嗪100200mg，每日2