颅脑穿刺PPT课件

,CT引导下颅脑病变的穿刺活检,申玉鑫郑州大学第一附属医院放射科,主要内容（Contents）,背景,现状,相关解剖,穿刺要点,病例分享,小结,颅脑肿瘤CT征象,背景,颅脑病变种类多、临床表现复杂，影像学表现往往不典型。颅脑病变的影像诊断包括定位诊断与定性诊断。 定位诊断-已解决 定性诊断-较高的误诊率 因此，提高颅脑病变的诊断率成为临床上亟待解决的问题。,背景,颅内任何占位病变，无论是肿瘤性的还是非肿瘤性的，都需要作出病理学判断明确的病理学诊断是临床医师决定如何治疗、是否手术的依据，也是确定放疗和化疗的先决条件。 诊断更重要！田增民， 王亚明 立体定向脑组织活检技术M. 北京： 人民军医出版社， 2012： 14,背景,发展简史： 早在Cushing和Dandy年代（约上世纪30年代）就已提出立体定向活检技术 1947年spiegel应用立体定向手术从脑内吸出囊肿后才用于临床 20世纪70年代，随着CT的问世（1972）及MRI技术的应用并与立体定向技术相结合，大大促进了脑内病变立体定向活检技术的开展,现状,近年来各种颅脑穿刺活检的方法发展并应用于临床：开颅手术切除徒手钻孔穿刺CT/MR导向立体定向活检术脑室镜钳取。,现状,活检定位术根据有无框架，分为：（一）有框架立体定向活检术 脑血管造影/CT/MRI/PET辅助 立体定向头部框架,现状,（二）无框架立体定向活检术 机器人辅助脑立体定向活检术 光学导航系统导引下脑内病变活检术 Pinpoint激光导航系统联合CT脑活检术 iPath200光学导航系统联合开放式MRI脑活检术 高场强磁共振Realtime成像导引下脑活检术,现状,CT 引导下穿刺活检技术是目前最常应用的病理组织活检方法之一。 应用于颅内病变其优势在于对体积很小的颅内病灶（5 mm）能够精确定位取材：能够对脑组织深部，开颅手术难以达到部位的病灶做精确取材 .,田增民，王亚明，于新,等立体定向脑内病灶活检的临床意义J.中华外科杂志， 2010， 48： 1459-1462,相关解剖,颅骨组成 ： 顶骨 2 颞骨 2 额骨 1 枕骨 1 蝶骨 1 筛骨 1,相关解剖,脑的组成： 端脑 间脑 小脑 中脑 脑桥 延髓,脑干,相关解剖,间脑 丘脑、后丘脑、上丘脑、底丘脑、下丘脑,脑的被膜： 软脑膜-形成脉络从，产生脑脊液 蛛网膜-与软脑膜形成蛛网膜下隙，充满脑脊液 硬脑膜-深入脑裂，形成大脑镰、小脑幕、鞍膈,脊髓,延髓,脑桥,小脑,大脑,脑的分部,脑干,中脑,脑各部的外侧面观,间脑,-13-,大脑半球表面的沟与分叶,外侧沟,中央沟,顶枕沟,额叶,顶叶,枕叶,颞叶,三条主要的沟,中央沟外侧沟顶枕沟,分叶,额叶顶叶枕叶颞叶岛叶,大脑半球表面的沟与回,相关解剖,相关解剖,相关解剖,相关解剖,大脑的机能定位：1、第一躯体运动中枢（4、6区）中央前回及旁小叶前部2、躯体感觉中枢（3、1、2区）中央后回及旁小叶的后部3、听觉中枢（41、42区）：颞横回4、视觉中枢（17）：距状沟上、下的皮质5、语言中枢 说话中枢（44、45区）：额下回后部 书写中枢（8区）：额中回后部 视觉性语言中枢（39区）：角回 听觉性语言中枢（22区）：缘上回,大 脑 皮 质 的 机 能 定 位,-21-,脑动脉的分支,颈内动脉的分支,椎基动脉的分支,大脑动脉环 (willis环),大脑前动脉 前交通支大脑中动脉后交通支脉络膜前动脉,小脑下后、下前动脉迷路动脉小脑上动脉大脑后动脉,相关解剖,颅内重要血管分段： 颈内动脉（七段法）大脑前动脉：A1 水平段、A2上行段、A3膝段、A4胼周段、A5终段大脑中动脉：M1水平段、M2回转段、M3外侧裂段、M4分叉段、M5终段大脑后动脉：P1水平段、P2纵行段、P3发出颞支段、P4发出顶枕动脉和距状沟动脉椎动脉：V1横突孔段、V2横段、V3寰椎段、V4枕骨大孔段、V5颅内段,C1 颈段C2 岩段C3 破裂孔段C4 海绵窦段C5 前床突段C6 眼段C7 交通段,-23-,大脑的静脉,大脑外静脉,大脑内静脉,大脑上静脉大脑下静脉大脑中静脉,大脑外静脉,三、脑、脊髓的静脉,-24-,脑室系统的组成及脑脊液的循环,侧脑室第三脑室中脑水管第四脑室,脑室系统的组成,第三节 脑脊液的产生及其循环,第四脑室,穿刺要点,适应症：(1)病变位于脑的重要功能区或危险区，开颅手术可能会导致神经功能严重缺失者；(2)颅内浸润性病变，CT或MRI检查边界不清，须明确诊断者(3)脑深部病变，如脑干、中线区病变，须获取病理组织学诊断者；(4)脑内多发性病变，须确定治疗方案者；(5)须明确颅内病灶是脑肿瘤复发还是放射性坏死者；(6)高度怀疑非新生物须明确治疗方案者；(7)颅内恶性肿瘤，准备接受远距离放射或间质内放射治疗者。,穿刺要点,查阅文献适应症总结： (1)病变位于脑主要功能区或危险区，预计开颅手术将导致严重神经功能缺失者；(2)颅内病灶由于位置、组织学特点、数量等原因而无法做根治性切除者； (3)一个侵袭性病变无占位效应或无明显神经功能受累需弄清病因者；(4)CT或MRI检查其病变与脑组织无明显界限者； (5)位于脑深部如脑干、中线区的小病变无其它方法可获取病理组织学诊断者； (6)脑内多发性病灶需确定正确治疗方法者； (7)脑肿瘤复发与放射性坏死间需作出鉴别诊断者； (8)高度怀疑非新生物需要明确治疗方案时； (9)准备接受放射外科、间质内放疗或对放疗敏感的病变需得到病理学证实者； (10)不能完全切除的侵袭相当广泛的颅底病变； (11)对诸如松果体生殖细胞瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、AIDS相关脑病、脑深部和功能区炎性肿块，需制定治疗方案者； (12)进行性多发性脑白质病、脉管炎、早老性痴呆(Alzheimer病)、儿童神经退行性疾病，需得到病理学证实者； (13)患者年龄大、体弱不能耐受全麻的开颅手术，需要确定用其它治疗方法者王忠诚神经外科学M北京：人民卫生出版社。2008：282283,穿刺要点,适应症： 明确诊断，精准治疗。-亦诊亦治 协助诊断，指导治疗。-只诊不治,穿刺要点,穿此前准备： 1.行血常规、凝血功能和免疫学检查；病灶周围有脑水肿者术前脱水治疗。 2.术前 CT 平扫和 （或 ）增强扫描 ，头颅 MRA（3.0T）及头颅 MRI 平扫+增强扫描提示占位病变，怀疑肿瘤性病变者进一步行肿瘤标志物和 PET和CT 检查 。 3.术区备皮，患者心理辅导，人文关怀等。,穿刺要点,穿刺器械： 骨科专家 -开路先锋 18G活检针 -取材要将 17G活检枪 -取材副将 20ML注射器-穿刺针搭档,穿刺要点,穿刺器械,穿刺要点,穿刺流程： 摆体位-稳固、安全、舒适 贴标记线-显影、贴好、粘牢、就近 定位-激光线与定位线协助，穿刺点、角度、深度 消毒、铺巾、麻醉-无菌操作，局部麻醉或全麻 取材：骨科专家颅骨钻孔，活检针/枪到位后取材 包扎后术后护理,穿刺要点,穿刺活检三原则： 最短距离 最大截面 避开重要组织,穿刺要点,通道选择要点：（1）一般幕上穿刺点应选在颅骨投影的矢状缝旁2cm或额前部、顶结节部， 颅后窝穿刺点应选在背正中线外侧各2.5cm 范围内； （2）硬脑膜要用尖器刺破以避免钝器将硬膜向颅内推开造成硬膜外血肿（3）避开脑表面主要血管走行部位； （4）避开脑皮层的主要功能区； （5）多发性脑脓肿可分别选择钻孔部位进行穿刺，但每次抽出脓液后， 应注入适量的抗生素液， 以防脑移位影响第二靶点穿刺的精确度；（6）入颅点应选在距靶点距离最近。,穿刺要点,取材注意事项：1.取材部位一般选择在病灶的边缘或强化明显部位的边缘。2.对有包膜的病变，要取包膜内的组织。3.对病变边界不清、病变较散在者至少要取23个点，包括低密度区和高密度区。4.有囊性变的病变应取囊壁组织，必要时抽取囊液作涂片检查。5.活检轨迹应尽量沿病变长轴，这样可在一个活检轨迹上进行多靶点活检，进行贯穿取材。6.病理组织内容的获取必须包括瘤周、瘤缘到瘤中心的各区组织在内，不宜单取瘤中心内容。7.根据不同的病灶影象学特点，选择不同的活检工具。 如活检螺旋针宜取实性病灶，抽吸针宜取囊性及低密度质软病灶 。,穿刺要点,穿刺并发症及处理：出血水肿颅内血肿感染癫痫发作新的神经功能损害,穿刺要点,关于并发症：1.“失败是必然的，成功是偶然的” 并发症无处不在，谁都不可能避免。2.“成功不是偶然的，失败也不是必然的” 我们需要充分认识风险，合理规避风险。,穿刺要点,并发症-出血1.颅内出血是穿刺活检最常见的并发症，分为：病变内出血和针道出血。2.若出现取材区出血，可采用穿刺针机械压迫， 止血剂， 止血海绵充填活检取材区，术后应根据病情变化进行复查等措施 。,穿刺要点,并发症-出血 3.多发生在手术后4小时内。患者表现为意识清楚后又逐渐出现嗜睡甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高和脑疝症状。手术后应严密观察意识、 瞳孔、 生命体征、 肢体活动情况。一旦发现病人有颅内出血的 征 象， 及 时 报告， 并 做 好 手 术 止 血 的准备 作者： 吴兰， 郑 森 中华现代护理学杂志,穿刺要点,并发症-颅内血肿1.术后血肿多发生在手术后内，因此， 在此期间应严密监护。2.如有下列主要表现应考虑为术后血肿， 应及时报告医生。剧烈头痛、 频繁呕吐； 术后清醒不久， 又嗜睡、 躁动或进入再昏迷； 一侧瞳孔散大， 光反应迟钝或消失、 特别是术后已缩小的瞳孔又再度散大； 有时伴有偏瘫和失语； 血压升高和脉搏缓慢。3.脑水肿一般在术后达高峰， 比血肿的症状出现较晚， 因此， 需与脑水肿相鉴别。疑有术后血肿时， 应迅速做好再手术的准备。,穿刺要点,并发症-脑水肿、感染脑水肿 遵医嘱快速、足量、准时输入脱水剂。 伤口感染。术后遵医嘱按时静脉输入抗生素； 观察敷料有无浸血， 要及时更换敷料； 配合医师给患者伤口换药， 观察伤口愈合情况。,穿刺要点,穿刺结果：1.国外多宗研究报道在 CT 导向下脑穿刺活检的病理组织学结果阳性率为 79%95% 。2.可能原因：针尖伪影影响判断，取材部位在病灶周围水肿带；取材组织为病灶液化坏死物或病灶周围炎性病变；取出可供病理诊断的有效组织过少；怀疑脑囊虫病患者，可能穿刺病灶内无活体虫存在。 Wen DY, Hall WA, Miller DA, et al. Targeted brain biopsy: a comparison of freehand computed tomography-guided and stereo-tactic techniquesJ. Neurosurgery. 1993, 32: 407-412,病例展示,Case 1 M 49Y 头痛伴左侧肢体麻木半年余,Case 1 M 49Y 头痛伴左侧肢体麻木半年余,Case 1 M 49Y 头痛伴左侧肢体麻木半年余,穿刺,术后,Case 2 F 82Y 发现颅脑占位10天，意识不清7天,Case 2 F 82Y 发现颅脑占位10天，意识不清7天,Case 2 F 82Y 发现颅脑占位10天，意识不清7天,世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（2007）,一、神经上皮组织肿瘤 三、脑膜肿瘤 1.星形细胞肿瘤 1.脑膜皮细胞肿瘤 2.少突胶质细胞肿瘤 2.间叶肿瘤 3.少突星形细胞肿瘤 3.原发性黑色素细胞性病变 4.室管膜肿瘤 4. 其他脑膜相关性肿瘤 5.脉络丛肿瘤 四、淋巴和造血组织肿瘤 6.其他神经上皮肿瘤 1.恶性淋巴瘤 7.神经元及混合性-胶质肿瘤 2.浆细胞瘤 8.松果体区肿瘤 3.颗粒细胞肉瘤 9.胚胎性肿瘤 五、生殖细胞肿瘤二、颅神经和脊旁神经肿瘤 1.生殖细胞瘤 1.雪旺细胞瘤（神经鞘瘤） 2.胚胎性癌 2.神经纤维瘤 3.卵黄囊瘤 3.神经束膜瘤 4.绒毛膜癌 4.恶性外周神经鞘膜瘤 5.畸胎瘤 瘤,世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（2007）,6.混合性生殖细胞六、蝶鞍区肿瘤 1.颅咽管瘤 2.颗粒细胞瘤 3.垂体细胞瘤 4.垂体前叶梭形细胞嗜酸细胞瘤七、转移性肿瘤,颅脑病变除了肿瘤性病变，还包括脑血管病变、颅脑外伤、颅内感染和炎性病变、脑白质病、先天性颅脑畸形及其他。,颅内肿瘤的基本征象,一、直接征象 1.密度 （1）钙化：CT值多100HU， 密度高，边缘锐利 颅咽管瘤-“蛋壳”样 少突胶质瘤-弯曲条带状或斑块状 （2）新鲜出血：CT值多在60-80HU，高密度，边缘稍模糊 胶质母细胞瘤-最常见 转移瘤、垂体腺瘤-其次 （3）富血管组织：平扫稍高密度，明显强化 脑膜瘤、海绵状血管瘤、髓母细胞瘤-常见,（4）液化坏死：CT值多在20HU，肿瘤内不规则低密度区-肿瘤生长快、体积大 （5）囊液：CT值一般在0-10HU，与脑脊液相仿 蛛网膜囊肿、血管母细胞瘤-常见 （6）胆固醇物质：CT值在-40-10HU，无强化 颅咽管瘤、表皮样囊肿-多见 （7）脂肪：CT值在-100-40HU 畸胎瘤、皮样囊肿、脂肪瘤-常见,颅内肿瘤的基本征象,2.部位 （1）鞍区：垂体腺瘤、颅咽管瘤-最常见 脑膜瘤、松果体细胞瘤-其次 （2）松果体区：生殖细胞瘤-最常见 胶质瘤、脑膜瘤、松果体细胞瘤 （3）桥小脑角区：依次为听神经瘤、表皮样囊肿、脑 膜瘤 （4）脑室内：室管膜瘤-最常见 脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤-其次 （5）小脑：血管母细胞瘤、髓母细胞瘤,颅内肿瘤的基本征象,3.肿瘤的数目、形态、边缘 （1）原发：多为单发 转移：多为多发，多分布于 皮髓质交界区，特别是大脑中动脉 分布区（皮质支：额、顶、颞叶表 面大部，中央支：尾状核、壳核部 分，苍白球外侧部、内囊前后肢） -小病灶，大水肿 （2）良性：膨胀性生长，类圆形，境界清晰，边缘光滑 （3）恶性：浸润性生长，不规则，边缘模糊,颅内肿瘤的基本征象,4.强化方式 （1）均匀强化：多见于脑外肿瘤-脑膜瘤 （2）不规则强化：最常见于胶质瘤 （3）环形强化：多见于转移瘤、胶质瘤 （4）无强化：如级星形细胞瘤,颅内肿瘤的基本征象,二:间接征象 1.瘤周水肿：CT表现为瘤周大小不一的低密度，多