小儿结核病PPT课件

,小儿结核病 儿科学教研室 杨霞,1,目的： 1. 掌握小儿结核病的诊断方法与预防 2. 掌握小儿原发型肺TB的特点、诊断、治疗 3. 了解结脑的发病机理和病理 4. 掌握结脑的临床表现、诊断 5. 掌握结脑的治疗,2,总论 1概述 2000年014岁儿童结核年感染率为0.72%， 城市高于农村 014岁儿童涂阳肺结核患病率为7.13/10万， 菌阳肺TB患病率 12.31/10万,3,2病因与发病机理 分枝杆菌抗酸杆菌 人型、牛型、鸟型、鼠型生长缓慢胞内寄生菌呼吸道为主要传途径,4,是否患病的有关因素结核杆菌数量多少结核杆菌毒性大小机体免疫力的强弱变态反应与免疫,5,6,7,8,9,3诊断： 1）病史 中毒症状 接种史 接触史 传染病既往史(麻疹、百日咳）,10,2）结核菌素试验 方法 结果判断 临床意义 阳性意义 阴性意义 假阴性 接种反应与自然感染的区别,问：PPD皮拭阴性是否可排除结核？,11,12,13,14,3） 实验室检查： 找抗酸杆菌：涂片、快速培养 免疫学检查 ESR,问：ESR增快还见于哪些疾病？,15,影像学 X线检查 CT检查 5） 支纤镜检查 6) 病理检查,16,肺结核,17,18,19,20,结核纤维化,21,22,23,Primary complex,24,支气管淋巴结结核,25,26,27,4 治疗 一般治疗 抗TB治疗 目的: 弑灭病灶中的结核菌,防止血行播散 SM、INH、RFP、PZA。,28,原则: 早期：早期病变中细菌多，繁殖快，易发挥作用 适量：能发挥最大效用，副作用小； 联合：针对不同代谢状态的细菌，强化疗效，防 止耐药性产生； 规律：不随意间断； 全程：消灭持存菌，防止复发； 分段治疗：强化治疗阶段，3月 巩固治疗阶段,29,常用药物 杀菌药 INH RFP 全效杀菌药 PZA SM 半效杀菌药 抑菌药：EMB ETH 复合药: Rifamate ,Rifater,30,化疗方案： 标准疗法 INH, RFP/EMB 912M 两阶段疗法 强化阶段 34种药 24M 巩固治疗阶段 2种药 1218M 短程化疗 69M 2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR,31,5 预防 接种BCG BCG的保护80.893.1%，一般可持续15年，BCG特异性免疫的建立大约需要3个月，复种没有额外的保护作用。 控制传染源 预防性化疗,32,预防性化疗指征:密切接触开放性肺结核者3岁以下未种BCG而PPD强阳性结素试验阳性,新近患麻疹或百日咳潜伏结核感染5. 结素试验阳性需使用糖皮质激素或免疫抑制剂,33,原发型肺结核 1.定义 2. 病理： 原发综合征 支气管淋巴结TB,34,35,病理转归,原发型肺TB,吸收好转,进展,恶化,36,3 临床表现 症状轻重不一 非特异性症状 体征少 肺部体征与临床表现不平行,37,4 诊断与鉴别诊断 有下列不能解释的症状时应怀疑结核： A. 不明原因的发热超过2周 B. 干咳或伴有少量痰，夜间盗汗超过2周 C. 不明原因的食欲差、体重不增超过2周 D. 反复感冒，不能短期恢复 E. 无痛性浅表淋巴结大伴有粘连 F.婴幼儿肺部有局限性不间断性哮鸣音 与上感、支气管炎、肺炎、百日咳、伤寒鉴别,肺TB与支气管肺炎如何鉴别？,38,5治疗 化疗方案：标准疗法。,39,判断TB活动性指标PPD皮试强阳性找到结核菌胸片有浸润影ESR增快无其它原因支纤镜发现结核病灶,40,41,急性粟粒性肺结核 起病急、高热、咳嗽、气促、发绀 肺部可听到细湿罗音常误诊为肺炎 50%合并结核性脑膜炎，易漏诊 少数婴儿因症状轻被误为营养不良 胸部X线对诊断起决定性作用 两阶段疗法，前1-2月加糖皮质激素,42,43,44,粟粒性肺结核病理,45,结核性脑膜炎 03岁为结脑的发病高峰， 占儿童结脑的60%， 农村发病高于城区， 儿童结脑的病死率为13.9% 未种BCG的儿童结脑发病率显著高于接种儿童；接种组结脑早期病例明显高于未接种组。,46,1 发病机理 血行播散 2 病理 A 脑膜充血、水肿、炎性渗出 B 颅N损 C 炎性渗出物积蓄在颅底 D 易发生脑积水 E 脑实质损害,47,3 临床表现分早、中、晚三期 早期：结核中毒症状+性格改变 中期：脑膜刺激征 颅高压表现 惊厥 颅N损害表现 典型csf改变 晚期：昏迷,48,结脑晚期,49,4、不典型结脑的临床表现 婴儿结脑：起病急、高热、抽搐 早期出现脑实质损害舞蹈症、精神障碍 早期出现脑血管损害肢瘫 脑结核瘤脑肿瘤表现 颅外结核严重者，结脑症状被掩盖 治疗过程中发生的结脑,50,51,52,53,54,55,结核瘤,56,6 诊断与鉴别诊断 病史 临床表现 脑脊液检查：压力增高，微混，WBC 50-500，L为 主，蛋白增高，糖、氯同时降低为典型改变 PPD 50%阴性 CT：结核瘤、基底池渗出物及脑实质粟粒性结核； 脑积水、脑水肿、脑梗死等为间接变化。 X线 85有肺部病变,57,Csf 鉴别表 正常 病脑 化脑 治疗过的化脑 结脑 隐脑压力 70-180 增高 增高 增高 增高 明显高外观 清亮 混浊 清亮 微混 微混 C总 0-10 WBC 0-500 1000 0-500 50-500 0-500N 为主L 为主 为主 为主 为主糖 2.7-4.4 正常 明显低 正常或 降低 明显低 稍低 氯118-128 正常 正常 正常 正常或 正常 降低蛋白400 正常或 增高 正常或 增高 增高 稍高 稍高病原体 V分离 涂或培 阴性 阳性少 墨汁染色,58,59,7治疗 抗TB治疗 强化治疗：3个月，四联 巩固治疗 :9-12个月 降颅压治疗 皮质H 脱水、利尿 鞘内给药 指征、方法 侧脑室穿刺引流 对症治疗： 止惊 维持水电解质平衡,60,稀释性低钠血症:ADH增加 肾小管回吸收水增加 水中毒36%氯化钠612 ml/kg,可提高血钠mmol/L脑性失盐综合症间脑或中脑损害，醛固酮分泌减少，大量钠排出，带出大量水份可用液或氯化钠,结脑预后与哪些因素有关？,61,62,8.潜伏结核感染: latent tuberculosis infection 有结核中毒症状 结核菌素试验阳性 除外BCG接种反应 胸片检查正常 无活动性结核证据 可预防性抗结核治疗,63,64,病案分析男，八月，因呕吐15天，发热7-8天，手头不时抖动3天入院。呕吐为非喷射性，发热时T波动在38-39度，无规律，在外院用抗菌素后，近三天热退，但出现手头不时抖动，表情发呆，能吃奶，量减少，未种BCG，无TB接触史。PE：精神欠佳，手头不时抖动，前囟平软，颈有可疑抵抗感，心肺阴性，肝肋下2CM，脾未扪及，四肢活动好，克、布氏征阴性。入院时急查CSF：WBC 300, N 0.76 L 0.24, G 2.7mmol/LPro 1.7g/L, cl 108mmol/L, 培养阴性。入院后抗炎治疗，第六天复查CSF：WBC 100 ,N 0.55, Pro 1.92g/L, G 4.2mmol/LCl 110mmol/L, PPD (-) ,CT 脑积水。肝功能正常，胸片：右上肺有一小片模糊阴影。入院后T波动在3739度之间，多在38度左右。入院后用抗菌素治疗，第11天加抗TB药，第15天死亡。,65,临床特点1. 8个月婴儿2. 呕吐15天，发热7-8天，手头不时抖动3天3. 未种BCG，无TB接触史4. 颈有可疑抵抗感，肝肋下2CM5. CSF 细胞数稍增高，蛋白明显增高，G、CL降低6. CT示脑积水，胸片右上肺病变7. 抗菌素治疗无效,66,男孩，2岁，因不能站立及行走13天入院。入院前13天无诱因出现双下肢乏力，逐渐加重到不能站立及行走，伴头痛、呕吐、发热、咳嗽。 体查：T39.5，神清，前囟1.01.0cm，平坦、软，颈稍有抵抗，心肺腹无异常，左下肢肌力级，右下肢级，感觉正常，双膝反射正常，病理征阴性。血常规：WBC 14.7109/L ，N 0.7 ， L0.3，脑脊液：无色微浑，细胞总数480106/L，WBC140106/L, 多核0.45，单核0.55，墨汁染色阴性，氯化物114.7 mmol/L，蛋白985.5mg/L，糖0.91mmol/L。头部CT：交通性脑积水,67,男，3岁，因发热、咳嗽一月，反复呕吐半月，意识模糊5天于12月6日入院。11月初开始发热、咳嗽，T 38.5度左右，诊断为上感，用青霉素加庆大治疗3天，服中药一周，无好转，12日到县医院诊断为肺炎抗炎治疗8天，仍发热于20日出院，出院后T达39度，烦躁不安，频繁呕吐，23日到另一医院，查血培养、肥达反应正常，CSF：压力高，潘氏T阳性，G10mg/dl, cl 105mmol/L,Wbc 3/mm3 ，胸片：血型播散性肺结核并肺部感染。经三联抗结核等治疗无好转，并于12月2日出现意识模糊故转来。平日易感冒，祖父有肺结核，已种BCG。CSF培养:类白喉杆菌。查：T38.8、R36，营养稍差，急性重病容，被动体位意识模糊，呻吟，无黄疸及皮疹，LN不大，左瞳孔对光反射迟钝，左鼻唇沟变浅，口向右歪，颈抗，心肺腹无异常，右侧肢瘫，克氏征阳性。 HB 95，WBC 14300，胸片正常，CSF：无色透明，WBC120N 0.45，G 0.43mmol/L, cl 117mmol/L,Pro 1g/L入院后抗炎、四联抗TB治疗，第50小时死亡。,68,男，6岁，因头痛2天于3月28日入院，3月25日无明显原因发热、头痛、呕吐，按上感治疗2天好转，无性格改变，3年前患全身TB，不规则抗痨2年，正规抗TB6月，半年前停药，无不适。 查：慢性病容，LN不大，颈软，肝肋下4厘米，硬，克氏征阴性血R正常，SGPT 99，A/G 41/35，ESR 6 ，胸片右肺门结核，B超肝硬化，头部CT正常。CSF：压力稍高，微混，WBC 380，N 0.55L 0.45,Pro 1.9g/L,CL 122mmol/L,G1.66mmol/L,抗酸染色、墨汁染色及培养均阴性。 入院后四联抗痨治疗，一般情况好。4 月7日出现发热、头痛、呕吐，用甘露醇及感冒药症状消失。4月9日查CSF：压力增高，透明WBC 90 , L 0.58, Pro 1.153g/L, G 0.5mmol/L, cl 112mmol/L,培养阴性抗酸染色、墨汁染色阴性。继续抗痨治疗，4月15日又出现发热、头痛、呕吐，并有颈强直。,69,男,3岁,因反复发热、盗汗1月余于3月18日入院。T39度，热型不规则。盗汗明显，干咳，抗炎七天后热退，三天后又烧，诊断为淋巴结核，INH RFP治疗十天无好转，三天前腹泻水样便。平日健，按时预防接种。PE：T 38 ,颈部淋巴结稍大。胸片：肺门淋巴结核。B超：腹腔淋巴结稍大。骨髓：增生活跃。血常规：WBC 15600，PT 63万PPD 阴性，PPD-IgG、IgM阳性，尿R：WBC + 诊断为类风湿病，结核感染。出院后一直服扶他林，INH。无发热，50天后又发热，3839度，头痛呕吐，五天后又入院。体查仅有颈后淋巴结增大，12cm。CSF：无色透明，WBC 120 L 0.85,G 3.8mmol/L,CL 109mmol/L, 蛋白:0.45G/L,压力 180 三大染色阴性.沙氏培养阴性.CT:小脑幕轻度强化.,70,1岁女孩, 发热6天,抽搐一次入院. 体查无阳性体征.血常规正常,胸片报告为肺炎.SGPT