动脉粥样硬化性心脏

冠状动脉粥样硬化性心脏病,冯书文,题 录,一、概述 二、动脉粥样硬化 三、稳定型心绞痛 四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗塞 五、急性ST段抬高型心肌梗死 六、冠状动脉疾病的其他表现形式,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,定义,指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。,美国每年约110万人 22.5万人（25%）因之死亡 12.5万人（50%）死于院前 绝大部分死亡发生在1年内 1/41/3患者在6年内发生心衰,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,心肌梗死的危害,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,发病机理,凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成,斑块破裂常见诱因,冠脉粥样斑块的后果,“稳定”斑块,“易损”斑块,急性冠脉综合征：共同的病理过程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力,不稳定性心绞痛非ST抬高型心肌梗死,猝死ST抬高型心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,ACS: 动脉粥样硬化血栓形成冰山之巅,Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,存在多个冠脉斑块,血管炎症,持续性血小板活性增强,临床,亚临床,斑块破裂 ACS (UA/NSTEMI/STEMI),冠状动脉病变 心肌病变,病理变化,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,冠状动脉病变,（管腔狭窄、斑块性质）,前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结,心肌病变,STEMI NSTEMI,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,泵衰竭（Killip分级）,心室重构（remodeling）,梗死区变薄非梗死区变厚,左室收缩末期容积,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,收缩减弱无收缩矛盾运动左室收缩 末期容积,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,泵衰竭（Killip分级）,型： CI2.2, PCWP18型： CI2.2, PCWP18型： CI18,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室重构（remodeling）,定义：心肌梗死后心室腔大小、形态、室壁厚度发生一系列病理改变。,影响因素：心肌梗死范围左室压力负荷梗死血管畅通,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,病理生理,心室重构（remodeling）,内容：梗死扩展(expansion)心室扩大,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,临床表现,梗死前表现,50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约50%患者无任何异常。,诱因,50%有诱因,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,心肌梗死常见症状,胸 痛,全身症状,上消化道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：疼痛程度重、时间长，常伴有出汗。,缓慢心律失常快速心律失常,休克：心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水肿,心脏轻-中度增大心律不齐 心率快或慢 心音减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化,体 征,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,并发症,乳头肌功能失调或断裂（Dysfunction or rupture Of Papillary muscle）,心脏破裂(rupture of the heart),栓塞(embolism),室壁瘤(cardiac aneurysm),心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性心肌梗死（Acute myocardial infarction）,实验室及辅助检查(1),心电图,心电图特征性变化（STEMI）,心电图非特征性变化（NSTEMI）,心电图动态演变（STEMI）,梗死范围定位,ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置,ST段压低、T波 倒置；仅有T波倒置,心肌梗死ECG的基本图形,缺血型 T波 改变,损伤型ST段改变,坏死型 Q波 改变,缺血型T波改变,高耸直立T波,冠状T,损伤型ST改变,坏死型Q波改变,坏死型Q波改变,Q波振幅1/4 R波振幅时间 0.04sQ波可有切迹,基本图形、演变及分期、定位,心肌缺血,心肌损伤,心 肌 梗 死,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,梗死数分钟至数小时,超急性期（急性损伤期）,T波高耸直立 S T 段 抬 高,急性期（充分发展期）,梗死数小时或数日，可持续到数周,缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波,近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,Q波 T波：深倒浅倒直立,陈旧期（愈合期）,梗死3-6个月后或更久,心电图图形基本保持不变,超急性期前壁心梗,急性下壁心梗,热点扫描冷点扫描PET检查心肌代谢,实验室及辅助检查(2),放射性核素检查,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,实验室及辅助检查(3),超声心动图,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,实验室及辅助检查(4),心肌损伤标志物,肌红蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌钙蛋白I或T（cTnI或 cTnT）,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,典型胸痛,心电图改变,心肌损伤标志物,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症,治疗原则,目的,及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（IRA）及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症,挽救濒死的心肌、缩小心梗范围、保护心功能、防止猝死,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗与护理,卧床休息减轻心脏负担,1. 休息,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗与护理,改善心肌缺血缺氧减轻疼痛减少心律失常,2. 吸氧,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗与护理,心电 血压 呼吸心功能,3. 监测,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,急性心肌梗死Acute myocardial infarction,治 疗,一般治疗与护理,病人教育饮食保持大便通畅 早期活动、康复,4. 护理,治 疗,一般治疗与护理,吗啡罂粟碱硝酸酯类：下壁、右 室心梗，低血压者不适用受体阻滞剂：用法与 禁忌症,5. 止痛,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,一般治疗与护理,快速吸收,6. 阿司匹林,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注治疗,指开通闭塞的血管使心肌得到灌注、挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、从而达到改善预后的目的的治疗方法。,1. 定义,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注治疗, 静脉溶栓法直接经皮冠状动脉介 入干预（PCI）急诊冠状动脉旁路移 植术（CABG）,2.再灌注治疗方法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注治疗,溶栓（纤溶）药物： 非特异性：尿激 酶、链激酶 特异性：t-PA、 rt-PA,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注治疗,溶栓（纤溶）适应证： 胸痛30min、不缓解 ST段抬高 发病6h以内 年龄70岁,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注治疗,溶栓（纤溶）禁忌证： 绝对禁忌证 相对禁忌证,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注治疗,临床用药方案：尿激酶:30min内静脉滴注150 万单位链激酶:皮试阴性后60min内静 脉滴注150万单位rt-PA: 90min内静脉给100mg,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注治疗,如何判断溶栓有效?直接指征:CAG-TIMI血流2,3级间接指征: 心电图 胸痛 再灌注心律失常 CK-MB峰值提前,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,再灌注治疗,优势?-与溶栓比较有效,持续,充分开通IRA 保存心功能改善预后:减少死亡,再次心肌 梗死,心力衰竭,4. 直接PCI,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,介入干预,直接PCI,补救PCI,择期PCI,直接PCI优于静脉溶栓的条件,人员技术水平 时间,就地溶栓 or PCI决策,评估时间、危险性、指征： 12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件决定治疗方式： 溶栓或PCI均可： 3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓： 3h、PCI条件不够、时间延误、 首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确 STEMI,前降支病变,前降支病变1,前降支病变2,前降支病变3,回旋支病变,回旋支病变1,回旋支病变2,回旋支病变3,回旋支病变4,右冠病变,右冠病变1,右冠病变2,右冠病变3,右冠病变4,治 疗,再灌注治疗,适应症?溶栓或PCI不成功者 高危复杂冠状动脉病变合并机械并发症,5. 急诊CABG,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,控制心律失常,快速心律失常 缓慢心律失常,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,控制休克, 补充血容量 应用升压药物 扩血管药物 纠正酸中毒 保护脑肾功能 主动脉内球囊反 搏(IABP),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,防治心力衰竭, 以扩血管,利尿为主 强心药物可选用多 巴酚丁胺 急性期洋地黄应避 免应用 右室梗死利尿剂慎用 必要时主动脉内球囊 反搏(IABP),急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,其他用药, ACEI 他汀药物 抗血小板及抗凝治疗,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,治 疗,右室梗死治疗策略, 再灌注治疗 补充血容量缓慢心律失常处理慎用扩血管药物及利尿剂,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,康复,机体康复,心理康复,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,预防,一级预防,二级预防,ABCDE,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,冠状动脉疾病的其他表现形式,变异型心绞痛,X 综合征,无症状心肌缺血,心肌桥,变异型心绞痛,冠脉痉挛导致心肌缺血，伴随心电图一过性ST段抬高；吸烟为其重要危险因素；多在静息时发作；钙离子拮抗剂联合硝酸酯类药物是治疗变异型心绞痛的主要手段。,X综合征,具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现；以绝经前女性多见；无特异疗法；预后良好。,无症状性心肌缺血,即隐匿型冠心病，分为两型（I型和II型）；发生机制： 1.与自主神经疾病有关； 2.患者疼痛阈值增