病案首页填写说明PPT课件

,住院病案首页数据填写质量规范,病案室,xxx2016.08,泰州市中西医结合医院,提 纲,02,04,03,01,2016版规范概况,第一部分,质量管理与控制指标,第四部分,2016版规范特点,第三部分,规范解读,第二部分,2,规范解读,管理与控制指标,特 点,目的: 三化科学化 精细化 信息化,依据: 两个法规中华人民共和国统计法病历书写基本规范,概 况,住 院 过 程 信 息,诊 疗 信 息,要求： 客观、真实、及时、规范、完整,基 本 内 容 与 要 求,患 者 基 本 信 息,费 用 信 息,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,入院时间：是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 诊断名称：一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断：包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。,几个基本概念,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,【病历摘要】 5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。【诊断示例】 主要诊断: 病毒性脑膜炎 其他诊断: 法洛氏四联症【案例评析】 本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。,对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、 住院时间最长的疾病诊断。,案例 1,主要诊断总体原则,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,主要诊断选择原则,重 点 内 容,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 2,【病历摘要】 中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。【诊断示例】 主要诊断: 肺炎克雷伯菌败血症 其他诊断: 脓毒性休克【案例评析】 有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。,病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择 病因诊断作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 3,【病历摘要】 患者女性，22 岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。【诊断示例】 主要诊断: 鼻中隔偏曲 其他诊断 :慢性鼻窦炎【手术操作】 手术及操作名称： 2015 年 3 月 11 日 鼻内镜下鼻中隔矫正术【案例评析】 患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。,以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 4,【病历摘要】 患者女性，38 岁，主因发热伴皮疹 2 周收入院，既往有高血压病史1 年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。【诊断示例】 主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大 其他诊断:原发高血压病【案例评析】 本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。,以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选 择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊 断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 5,【病历摘要】 患者女童，3 岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。【诊断示例】 主要诊断 抽搐原因待查【案例评析】 患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。,因某种症状、体征或检查结果异常入院， 出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检 查结果作为主要诊断,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按总体原则选择主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 6,【病历摘要】 患者女性，66 岁，因间断喘憋、下 肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院。既往 风湿性心脏病30 年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。【诊断示例】 主要诊断：慢性心力衰竭急性加重【案例评析】 患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。,疾病在发生发展过程中出现不同危害程度 的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的， 则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 7,【病历摘要】 患者，男性，51岁，因呕血1天住院， 既往肝硬化病史 10 年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。【诊断示例】 主要诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血 其他诊断 ：肝硬化 门脉高压【案例评析】 患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊断应选择该并发症。,本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治 疗时，则该并发症作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 8.1,【病历摘要】 患者女性，53 岁，因 B 超发现子宫 肌瘤2 月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术， 术后第 2 天出现腹胀不缓解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。【诊断示例】 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻【手术名称】(手术日期 手术及操作名称) 2015 年 3 月 2 日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术 ； 2015 年 3 月 6 日 腹壁切口疝修补术【案例评析】 患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 8.2,【病历摘要】 老年男性，因间断腹痛2 年入院。 腹部 B 超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊 炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3 天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。【诊断示例】 慢性胆囊炎合并胆囊结石 其他诊断 急性前壁心肌梗死【手术示例】 主要手术 腹腔镜下胆囊切除术 ； 其他手术 冠状动脉支架置入术【案例评析】 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,【病历摘要】 患者男性，80 岁，因发热、咳嗽、 咳痰4 天，加重伴喘憋1 天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分 析提示II 型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。【诊断示例】 主要诊断 ：金黄色葡萄球菌肺炎 其他诊断：II 型呼吸衰竭 急性前壁心肌梗死【案例评析】 患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。,住院过程中出现比入院诊断更为严重的并 发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾 病，按案例1选择主要诊断。,案例 8.3,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,肿瘤类的主要诊断选择原则,针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 9.1,【病历摘要】 患者男性，76 岁，因确诊胃癌 4 月 入院。入院前行5 次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。【诊断示例】 主要诊断 胃腺癌 其他诊断 低蛋白血症【案例评析】 本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 9.2,【病历摘要】 患者男性，56 岁，因头痛、恶心、 呕吐1 周入院。既往肺癌术后5 年，头部CT 提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。【诊断示例】 主要诊断 肺癌脑转移 其他诊断 肺癌术后【案例评析】 本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 9.3,【病历摘要】 患者女性，60 岁，主因卵巢浆液性 乳头状囊腺癌Ic 期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次 住院行第 4 次化疗。 【诊断示例 】 主要诊断：卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2 术后第 4 次化疗 主要诊断 卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗 主要诊断 恶性肿瘤术后化疗【案例评析】 本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/ 化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”， 建议多程化疗的注明本周期化疗次数。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 9.4,【病历摘要】 患者女性，81 岁，主因结肠癌术后 半月，头晕、乏力2 天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【诊断示例】 主要诊断 中度贫血 其他诊断 结肠癌术后【案例评析】 本例患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,产科及其他主要诊断选择,选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 10.1,【病历摘要】 因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】 主要诊断：持续性枕后位梗阻分娩 其他诊断：孕 40 周 孕 1 产 1 单胎活产【案例评析】 选择产时并发症为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 10.2,【病历摘要】 患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】 主要诊断 ：重度子痫前期 其他诊断 ：孕 41 周 孕 1 产 1 单胎活产【案例评析】 选择产前并发症为主要诊断。,产科的主要诊断应选择产科的主要并发症 或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、 分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、 胎方位、胎儿和分娩情况等,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 11,【病历摘要】 患者男性，57 岁，因车祸外伤12 小时入院。腹部CT 怀疑肠破裂，X 线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。【诊断示例】 主要诊断：小肠破裂 其他诊断： 右侧股骨干骨折【案例评析】 本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，主要诊断应选择小肠破裂。,多部位损伤，以对健康危害最大的损伤 或主要治疗的损伤作为主要诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 12,【病历摘要】 患者女性，20 岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。【诊断示例】 主要诊断 ：双上肢三度烧伤 其他诊断： 体表 20-29% 的烧伤 头和颈部二度烧伤 背部二度烧伤【案例评析】 患者双上肢烧伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。,多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的 诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部 位的诊断为主要诊断,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,案例 13,【病历摘要】 患者男性，28 岁，入院诊断精神分 裂症，住院1 天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。【诊断示例】 主要诊断 ：汞中毒 其他诊断 ：精神分裂症【案例评析】 患者发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。,以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为 主要诊断，临床表现为其它诊断。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,何为并发症？何为合并症？,并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的 并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生 的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也 可以是入院后新发生或新发现的。,是不是前一种疾病引起？,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,其他诊断之原则,先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。,特 点,背 景,质量管理与控制指标,特 点,规范解读,手术及操作名称,要素：由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，填写在第一