高血压诊治PPT课件

高血压的诊断与治疗,一、流行特点二、发病机制三、诊断与鉴别诊断四、药物治疗五、高血压急症六、特殊人群七、社区防治八、健康教育,一、流行特点,中国高血压流行病学变化趋势,按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在一些差异。高钠、低钾膳食超重和肥胖,我国人群高血压流行情况,全国高血压的现状： 三高：发病率高，致残率高，死亡率高 三低：知晓率低50% ，控制率低40% ，治愈率低3.3mmol/L 或HDL-C10mol/L （社区不作要求）,心血管危险因素, LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5%,伴临床疾患,ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白,心血管病的危险因素,靶器官损害及与高血压有关的临床状况,心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 肾实质性高血压 肾血管性高血压 内分泌性高血压 主动脉缩窄 阻塞性呼吸睡眠暂停综合症 药物性高血压,鉴别诊断,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有 助于诊断 肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,肾血管性高血压,病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,原发性醛固酮增多症,发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断： 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,库欣综合征,病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征； 前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌ACTH 的 垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。 诊断： 向心性肥胖； 高血压、低血钾、碱中毒； 糖耐量减退或糖尿病； 骨质疏松、或有病理性骨折、泌尿系结石； 性功能减退， 儿童生长、发育迟缓； 神经、精神症状； 易感染、机体抵抗力下降。,病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法,主动脉缩窄,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症,临床表现夜间打鼾睡眠行为异常白天嗜睡、头痛、乏力，甚至随时入睡个性化变化体征：多肥胖、颈短、鼻甲及扁桃体肥大诊断标准：多导睡眠监测治疗方法: 减轻体重和生活模式 CPAP 外科手术治疗,药物性高血压,引起高血压的药物种类： 激素性药物 中枢类药物 非类固醇药物 中草药 其它治疗：停用,四、治 疗,问题四、 明确的一个高血压患者，你准备如何给予治疗？,降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于60mmHg。,改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动。,非药物治疗,降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压2级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,五大类降压药利尿剂-受体阻滞剂CCB（钙拮抗剂）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）ARB（血管紧张素受体拮抗剂）,1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。 能增强其他降压药物的疗效,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。,5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,血管紧张素II对肾小球血液动力学的影响,Angiotensin II (),Angiotensin II (+),血管紧张素II引起出球小动脉的收缩，由于入球小动脉NO的分泌，拮抗血管紧张素II的作用而不引起入球小动脉收缩，肾小球内压力增高。,结果,肾小球出现病理改变：高灌注、高压力、高滤过,ARB独特肾保护作用的基础高选择性阻断AT1,出球动脉,入球动脉,入球动脉舒张,AT1受体被阻断,出球动脉舒张,AT2受体兴奋,选择单药或联合降压治疗流程图,B,D,A,C,确诊高血压,血压180/100才降压 24h降15% CCB ACEI 急性心衰 迅速降压 一般100/60 硝普钠 硝酸甘油 利尿剂 急性冠脉 迅速降压 一般100/60 硝酸甘油 ACEI 综合症 -R拮抗剂 主动脉夹层 迅速降压 一般100/60 硝普钠 硝酸甘油 -R拮抗剂 子痫 严重时先用硫酸镁 130-140/80-90 -R拮抗剂 Ca拮抗剂 围手术期 下降10-25% 基线10% 艾司洛尔 硝酸甘油 硝普钠,几种常见高血压急症的处理,六、特殊人群,老年人高血压,诊断标准： 年龄超过60岁达高血压诊断即为老年人高血压 临床特点：1、半数以上以单纯收缩压升高为主2、部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来3、老年人高血压患者靶器官并发症较为常见4、老年人压力感受器敏感性减退，对血压调节功能差， 易造成血压波动及体位性低血压,脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。,合并疾病,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,概 念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未 达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。,难治性高血压,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。过多饮酒和重度吸烟,慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。在非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）基础上，如血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；禁用ACEI或ARB。,妊娠高血压,围手术期高血压的防治,高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。 有证据表明术前受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率,特殊人群降压治疗,CCB：钙通道阻滞剂,特殊人群降压治疗（续）,RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 CCB：钙通道阻滞剂 DD：利尿剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,七、社区防治,高血压规范化管理的主要内容,根据人群分类管理一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理,高血压易患人群的管理,策略与目标：以防为主，早期诊断、早期干预高血压易患人群：1. 正常高值血压者.超重和肥胖.酗酒.高盐饮食.有心血病家族史,管理方法：加强健康宣教：同一般人群对于高血压易患人群，每半年测量血压1次定期健康体检：早期干预危险因素所有易患人群：早期诊断高血压,高血压易患人群的管理（续）,高血压人群的分级 分层管理,*常规检查：尿常规，血糖，血脂，肾功能，心电（或根据条件选择）,高血压分3级,高血压健康管理内容,高血压患者：每年面对面随访4次；每年健康体检1次；健康体检内容：体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔视力、听力和运动功能等进行粗略判断。 国家基本公共卫生服务项目,社区转诊可疑继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊： （1）难治性或重度高血压； （2）发病年龄小于30岁或大于55岁； （3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作或伴自发性低血钾；,（4）下肢血压低于上肢或双上肢血压不对称（差 20/10mmHg）； （5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 确诊断； （6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折；（8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳； （9）妊娠合并高血压,社区转诊可疑继发性高血压（续）,高血压合并下列情况：血压180/110mmHg意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高,社区转诊高血压新发临床情况,TIA：短暂性脑缺血发作,社区高血压防治流程,确定本区人口数,确定应管理人数,基线调查，健档,人群分类管理,一般人群,高血压易患人群,高血压人群,全人群策略,易患人群策略,分级分层管理,定期随访,录入随访信息,心血管事件,事件登记,死亡,登记、上报,注销,年统计分析,评估、考核,八、健康教育,非药物疗法内容与目标,高血压自我管理,了解并管理自己的降压目标自我检测并做好记录；建立良好的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡；按医生处方用药：知道自己服用高血压药的名称和剂量；有药物副作用等问题及时和医生联系；不随意减药、停药和改用药物；定期看医生，根据血压变化按照医生意见调整用药。,注意高血压患者降压治疗的误区,不愿意服药：宁用保健品、降压帽、降压鞋、降压 手表不难受不服药：没有症状不吃药，血压正常就停药不按医嘱服药：按广告服药，按图索骥或道听途说,谢谢,病例一,患者：男性，59岁发现血压高15年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150100mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支日，20年家族史：高血压，中风,查体,BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m, 体重80kg , 腰围：98cm, 体重指数（BMI） 28.3kg/m2 颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见明显异常,实验室及辅助检查,血常规：未见异常尿常规： 蛋白，余无异常电解质：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L (餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； TC. 5.34 HDL-C:1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压,TG：甘油三酯 TC：总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,问题讨论,诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要目标有哪些？如何调整降压药？,诊断与鉴别诊断,原发性高血压（高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿,诊断依据,中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟BP14899mmHg；腰围：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； 尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm血压中度升高，昼夜节律消失,BMI：体重指数,治疗原则是什么？,高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。,治疗的主要目标？,优化生活方式的目标：戒烟体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰围目标：90cm血压的靶目标：130/80mmHg血糖目标：餐后2h 7.8mmol/L血脂目标：甘油三酯1.7mmol/L尿微量白蛋白肌酐目标：2.5mmol/L,如何调整治疗方案？,一、非药物治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：选择药物及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药物选择为：短效CCB+利尿药中枢降压药服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大,CCB：钙通拮抗剂,调整后的药物治疗,调整降压药应：首选强效、长效降压药；（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）优选RAS抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利 8mg qd （6-7am)纳催离缓释片1.5mg qd （6-7am)非洛地平缓释片5mg qd (2PM) 倍他乐克25mg bid ( 6-7am, 2pm) 调酯（非诺贝特0.2mg日）及抗血小板药物,RAS：肾素一血管紧张素系统,随 访,每月随访：至三个月时，血压12882mmHg , 脉搏62次分 甘油三酯达标微量蛋白尿转阴，BMI26.5kg/m2 （超重）烟量减少一半，但未能彻底戒除继续原治疗，并强化戒烟及体重控制经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除,BMI：体重指数,病 例 二,患者，女性，65岁主诉：血压高15年，加重2年 现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、 ACEI 、受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽