心脏瓣膜病

心脏瓣膜病,郴州市第三人民医院 心血管内科 全科助理医师培训,1,概述,心脏瓣膜病是由于,炎症粘液样变性退行性病变先天性、缺血性坏死、创伤,瓣叶瓣环腱索乳头肌,功能或结构异常,瓣口窄或漏,二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣,2,特点:,患病率,风心病rheumatic heart disease,48岁南方北方女男,我国成人风心病患病率在70年代为1.9-2.9，儿童为0.4-2.7，80年代分别为1.99-0.25；已有所下降，但仍是我国常见的心脏病之一。,3,一.病因及病理,MS常见病因:风湿热.2/3患者为炎性,半数患者无急性风湿热史,但多有反复链球菌扁桃体炎,急性风湿热后,至少需2年后,形成明显的MS单纯MS占RHD的25 ,MS+MI占40.,二尖瓣狭窄(mitral stenosis),4,风湿热二尖瓣结构粘粘融合MS,瓣膜交界处 30 瓣叶游离缘 15 腱 索 10 以上部位的结合 45 ,四种形式,5,左房型钙化左主支气管 左房壁血栓肺血管床闭塞改变,MS LA,二、病理生理：,（一）MS对左房室跨压差和左房影响 正常二尖瓣口面积46cm2 轻MS 2cm2 重MS 1cm2,6,瓣口面积 跨压差 血动学,2cm2 （-） （-）1cm2 20mmHg LALV受阻 正常LA压为25mmHg,（二）LA对肺循环影响,LA压肺V压肺毛压 （当30mmH2O肺毛血管浆值 肺泡肺水肿）呼吸困难,7,1、LA压被动后传递2、LA压及肺V压触发肺小A收缩3、肺血管床器质性闭塞,肺高压对右室影响,严重肺高压RV扩张，右心衰,肺高压,8,三临床表现(clinic manifestation)：,（一）症状中（mcv1.5cm2）时才有明 显症状 1、呼吸困难：为最常见的早期症状 首次发常在活动后的劳力性呼吸困 难静息呼困端坐呼吸，阵发性夜 间呼吸困难，肺水肿。,9,2、咯血,1）突然大咯鲜血，通常见严重MS， 为首发症状。 机理：支气管V 当肺V压突粘膜下已淤血扩 张，薄的支气管V破裂出血2）阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时 的血性痰或带血的痰。,体循环V,肺V,10,3）急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。4）肺梗死伴咯血。3、咳嗽：常见4、声嘶：少见,（二）体征：体征：中度常有“二尖瓣面容”，心脏体征有：S1 开瓣音、心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，可及震颤。,11,四、实验室和其它 检查 （一）Xray： LA 后前位：左心 缘变直，右心 缘有双房影。,12,左前斜位：左主支气管上抬。右前斜位：食管下段后移。其他征象：LV ，A结缩小，肺A干扩张，肺淤血。,13,（二）心电图：,重度MS可有“二尖瓣型p波”，p0.12sec电轴右偏和右室肥厚。,14,（三）超声心动图：是明确和量化诊 断MS的可靠方法。,M超：EF斜率降低A峰消失，前后叶同向运动二尖瓣前叶呈城垛样改变,B超：二尖瓣前后叶回声强，增厚开放幅度小，二尖瓣口面积小，可见附壁血栓（左房内）LVRV,15,16,Doppler： 二尖瓣口射流速度增快（1.5m/s） 二尖瓣(中-重度)收缩期兰色返流束（四）心导管检查： 如症状，体征与超声心动图测定和计算的面积不一致，在考虑介或手术治疗时，应经心导管检查同步测定肺毛压和左室压以确定跨瓣压差和计算瓣口面积。明确狭窄程度。,17,五、诊断与鉴别诊断：,诊断：1、心尖区隆隆样舒张期杂音 2、X线或ECG示左室大确诊：超声心动图鉴别诊断：1、室缺（VSD） 2、动导 3、甲亢 4、贫血 5、AI（Austin Flint杂音） 6、左房粘液瘤,18,六、并发症：,1、Af：心排量202、急性肺水肿3、栓塞：20可发生体循环栓塞大左房（55mm）40mmAf 80 的体循环栓塞者有Af，2/3的体循环栓塞为脑A栓塞。1/4的体循环栓塞为反复发作和多部位的多发栓塞。4、右心衰：为晚期常见并发症。并发三尖瓣关闭不全时，可有难治性腹水。,19,右心衰右室排血量肺循 环量LA肺泡壁和肺毛细血 管壁增厚 呼吸困难5、感染性心内膜炎：少见有Af及瓣 叶钙化更少见6、肺部感染：常见。,20,七、治疗(treatment)：,（一）一般治疗1、预防风湿热复发2、预防亚细3、无症状者免剧烈体力活动，定期（612月）复查。4、呼吸困难者应减少体力活动，限钠，服利尿剂。避免和控制诱发急性肺水肿的因素。,21,（二）并发症的处理：1、大咯血：取坐位，用镇静剂，静注利尿剂。2、急性肺水肿：处理与急性左心衰的肺水肿相似。但应注意：1）应避免使用扩张小A为主，减轻心脏后负荷的血管扩张药。应选用扩V，减轻前负荷为主的硝酸脂类药。2）正性肌力药对MS的肺水肿无益，仅在快速Af时可注cedinal，以减慢心室率。,22,3、心房颤动：,快Af：西地兰、地尔硫卓，异搏定或阻剂，如肺水肿，休克，晕厥可即电复律；快Af：电复律。适应症： a.Af病程1年 b.LV60mm c.无高度AVB和病窦,23,维持:长期服用抗心律失常药 复率之前3周和成功复律之后4周 需服抗凝药(华法令)预防栓塞 不宜复律或复律失败: 地高辛0.125-0.25mg/d,控制心 率70次/分,24,4.预防栓塞,适应征: 有栓塞史或B超左房附壁血栓,无论有无房颤只要无禁忌要长期服用华法令,25,(三)介入和手术治疗,为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口面积1.5cm2伴症状介入或手术，如肺高压，即使症状轻，也应早期干预。1.经皮球囊二尖瓣成形术：为首选手术死亡率 0.5%，可取代分离术,26,2.闭式分离术3.直视分离术 适应征：瓣叶严重钙化，病变累及腱索和乳头肌，左房内有血栓 手术死亡率2%,27,4.瓣膜置换术 适应征：严重瓣叶和瓣下结构钙 化、畸形，又不宜作分离 术者； MS+MI； 无肺高压:死亡率3-8%,28,八.预后,未开展手术年代10年存活率 死亡原因无症状 症状轻 重 心衰 栓塞 亚细84% 42% 15% 62% 22% 8%从发生症状到完全致残平均7.3年，抗凝后栓塞发生减少。手术治疗提高了患者的生活质量和存活率。,29,病因：风心，二尖瓣脱垂，冠心， 二尖瓣钙化，腱索断裂。 风心病一、病解：炎症纤维化瓣膜增厚、 粘连、变硬、缩短。二、病生：进展较慢,二尖瓣关闭不全(mitral regurgitation),30,舒张期左房过多血入左室 左室负荷左室肥厚扩张 左心衰收缩期左室的血流入左房左房容量左房压左房扩大,31,同时扩大 的左室、左房可适应容量负荷，左房压和左室舒张末压不会明显，肺淤血也就不会出现。但终末期可出现。,32,、症状：出现晚气短，乏力。、体征：心尖区3/6SM，粗糙，传导广，全收缩期。、实验：a、X线：左室、左房均大 b、ECG：左室肥大劳损,三、临床表现,33,c、UCG：左房、左室大，MI关闭裂隙，瓣叶增厚，缩短，左房内最大射流面积4cm2轻度返流。48cm2中度返流。8cm2重度返流。,34,四、诊断：心尖区典型的病理SM+LA及LV,鉴别诊断： MI 相对性MI 相对性TI 生理性 二尖瓣脱垂瓣膜 厚、短 正常 正常 正常 脱入左房杂音 粗,传导 柔和不传 不传，吸气 柔和 喷射左室 大 大 正常 正常 大右室 正常 正常 大 正常 正常,35,五、并发症： 与MS相似，亚细较MS常见。,六、治疗： 内科： 外科：瓣膜置换，主张早期 对无症状，EF65者密切随访。,36,一、病因和病理： （一）病因： 1、风心 2、先天性畸形 3、退行性 4、其他,主动脉瓣狭窄(aortic stenosis),二叶式12,先天性单叶,37,（二）病理：风心：瓣膜交界处粘连 融合，瓣叶纤维化，僵硬，钙化。几乎无单纯狭窄，大多伴关闭不全和二尖瓣损害。,二、病理生理,成人主动脉瓣口30cm2。当瓣口面积1cm2LV压明显 跨瓣压差显著AS阻力负荷 左室残血量 左室肥厚室壁运动。心肌缺血和纤维化,心绞痛,左心衰。,38,左室壁增厚，心室收缩压和射血时间延长心肌耗氧左室肥厚心肌cap密度相对 舒张期心室内压 压迫心内膜下冠状A左室舒张末压 舒张期主A左室压差 冠状A灌注压,主动脉狭窄引起心肌缺血机理：,39,（一）症状：三联症（呼吸困难，心绞痛，晕厥）1、呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起，首发症状，有90，继有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿。2、心绞痛：60患者。3、晕厥：1/3患者，脑缺血所致。其机制为：心排量。心收压激活心室内压力感受器，通过迷走传入纤维兴奋血管减压反应外周血管阻力。,三 临床表现,40,（二）体征：,视：心尖搏动向左下移位。触：细迟脉，主动脉瓣区收缩期震颤，心尖波动左下移位。叩：心界向左下扩大。听：S1正常，S2，主动脉瓣区收缩期吹风样杂音3/6，粗，传。,41,（三）实验室和其他检查,1、X线检查：左房左室增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。2、UCG：左室肥大劳损，左房增大，可有AVB心率失常如Af。3、BUCG：探测主动脉瓣异常十分敏感，有助于确定狭窄的病因。但不能准确定量狭窄程度。用连续Doppler测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差以及瓣口面积，所得结果与杂音相关良好。,42,4、心导管检查：适应症：BUCG不能确定狭窄程度并考虑换瓣。最可靠的方法是：右心导经房间隔穿入左室，另一导管逆行主动脉根部，同步测左室压，主动脉峰值压差。应慎用根据压差可计算出瓣口面积。 1.0cm2轻窄 0.751.0cm2中窄 0.75cm2重窄,43,四、诊断和鉴别诊断：,（一）诊断：主动脉瓣杂音+震颤 确诊：超声心动图（二）鉴别诊断： 风心 先天性 退行性年龄 2040 15单叶 65 1665二叶 合并MS或MI 常有 无 中,44,主动脉瓣狭窄与其它左室流出道梗阻备鉴别 AS AV上狭窄 AV下狭窄 HISS杂音强度 粗糙（4/6） 强（3/6） 强（3/6） 强（3/6）喷射 + - - 中晚期传导 颈A、心尖区 胸骨右上缘.颈A 合并AI 胸骨右下缘震颤 + + -,AS的杂音如传导至胸骨左下缘或心尖时，应与MI、TI、和VSD鉴别。,45,五、并发症,（一）心率失常：10可有Af（二）心脏猝死：13 （三）亚细：不常见（四）栓塞：少见（五）心衰：左心衰（六）胃肠出血：15 25,46,六、治疗：,1、防治并发症：亚细，风湿热，心衰等。2、外科手术： 主要指征：重度AS（0.75cm2）或平均跨瓣压差50mmHg，伴心绞痛，晕厥或心衰。,47,一、病因：主动脉瓣和动脉根部疾病所致1、风心约占2/3。2、亚细：为单纯AI的常见原因。3、二叶式主动脉瓣占AI的1/4。4、marfan综合征。,主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation),48,风心病AI,1、病解：半月瓣缩短，变形，常伴AS。2、病生： 主A内血返流 舒压 冠脉血 LA压，肺淤血左室容量负荷 周围血管征 心绞痛 左室肥厚扩大 左心衰,49,3、临床表现：症状：头昏，心绞痛，头部动脉搏动感。体征：视：面色光白，顶头运动。 触：抬举性心尖搏动。 叩：心界向左下扩大。 听：胸左3肋间舒早期逆减型，哈或叹气样杂音。调高，时限长，传至心尖或主A瓣区。A2可有Austin Flint杂音。周围血管征：水冲脉，枪击音，毛搏，Durozie音，顶头运动。,50,4、实检：X线：LV大伴升主动脉扩张，呈“主动脉瓣心型”ECG：电轴左偏，左室肥大劳损。UCG：左室