儿童腹痛的鉴别诊断

小儿腹痛的鉴别诊断,张文峰,内容,概述,腹痛是儿科常见的症状,其多为腹部诸多脏器疾病的共同表现。据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/52/5 。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。,小儿腹痛特点,新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题。小儿面部 表情与疼痛程度相关,表现为:皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同。幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力,但准确性差,评估时仍需慎重。学龄期儿童表述腹痛较为准确,随着年龄的增长,疼痛的局限化趋于明显。个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”,曾被称之为“拒学性腹痛”,属小儿心理障碍范畴。,根据腹痛部位判断病因,中上腹:胃及十二指肠炎、消化性溃疡及穿孔、胃粘膜脱垂症。右上腹:病毒性肝炎、肝脓肿及脓肿破裂、肝癌破裂、肝脏海 绵状血管瘤破裂。胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆囊扭转和膈下脓肿。左上腹:急性胰腺炎、脾肿大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭转。右下腹:急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、阿米巴痢疾,阑尾蛔虫病、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。左下腹:细菌性痢疾、便秘、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝。,根据腹痛部位判断病因,脐周围:肠蛔虫、肠炎、新生儿肠痉挛、食物过敏、急性出血性坏死性肠炎、结核性腹膜炎、原发性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、回肠远端憩室病、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、化脓性腹膜炎。腰腹部:肾盂肾炎、肾或输尿管结石、肾梗死、肾破裂。弥漫性或部位不定:腹膜炎、急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、大网膜扭转。,按腹痛性质判断病因,绞痛:多呈阵发性,为管状器官(如肠管、胆管、输尿管等) 因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致。如肠蛔虫、胆绞痛、输尿管结石。钝痛:多为持续性,为实质脏器如肝、脾、肾等肿胀牵扯被膜所致。,根据伴随症状,伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血,多系胃肠道病变;伴黄疸多系肝胆病变;伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。腹痛与发热的一般关系:先发热后腹痛多系内科性疾病;外科性疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。,年龄特点,乳儿期常见有肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、肠旋转不良、先天性肠狭窄伴肠梗阻、粘连性肠梗阻(胎粪性腹膜炎) 、肠重复畸形伴肠梗阻、原发性腹膜炎、急性阑尾炎等。幼儿期则以急性阑尾炎、肠套叠、内疝嵌顿、美克尔憩室炎、胆道穿孔、胆管扩张症、肠旋转不良、卵巢囊肿扭转等较为常见。,辅助检查,腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X 线检查。其它实验 室检查项目依病情需要而定。婴幼儿抽血困难,在选择血检查项目时要尽力做到考虑周全,相对集中,依据明确,以减少抽血量及抽血次数。 腹立位片腹痛伴有呕吐、便秘,腹部检查有腹膜刺激征时,应拍摄腹立位片,观察肠管胀气、肠管张力,液面或气腹,以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。腹部B 超可用于诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、肠套叠、胰腺炎、肾结石、肾盂积水、肿瘤、卵巢扭转、腹内脓肿、血肿等。对阑尾脓肿及周围浸润的诊断有帮助。,辅助检查,钡灌肠小儿有肠梗阻征象时,无法确定梗阻 性质,钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大、结肠空瘪,应考虑为完全性机械性肠梗阻。钡餐造影上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上段病变。纤维胃镜、纤维肠镜对诊断胃肠疾病有帮助 。 CT、MRI 可作出腹部病变的定位、定性诊断。99 锝同位素扫描对美克尔憩室、胃粘膜异位诊断有帮助。,直肠指诊,下列情况应常规进行直肠检查: 新生儿呕吐:检查肛门口的位置、会阴部有无瘘口,以发现直肠肛门畸形。注意直肠内有无狭窄,拔出手指后有无自发性排气排便,以排除新生儿巨结肠。 女孩腹痛:应腹部、直肠合诊检查,以发现卵巢肿瘤。 肠梗阻。 便血:观察血便的性质,初步判断出血的位置、触摸直肠有无息肉。 肠套叠:常规进行肛检以发现血便。,腹腔穿刺,是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段。当考虑患儿存在腹膜炎时,应常规进行腹腔穿刺,根据穿刺液性质及常规化验,确定腹腔内病变。用肌肉注射针在右下腹穿刺抽吸。穿刺液分析: 脓性腹膜炎, 血性渗液或混浊渗液绞窄性肠梗阻,出血性胰腺炎、出血性肠炎, 胆汁胆汁性腹膜炎, 血液腹腔内脏器破裂出血。,腹痛诊断步骤,引起小儿腹痛的常见疾病,急性阑尾炎 腹痛多从脐部周围开始，转移为固定性右下腹压痛。 伴有发热（38度），呕吐（1-2次），腹泻，白细 胞计数大于1.2万。肠套叠 患儿较胖，有规律的阵发性哭闹（骤然哭闹，间隔10分钟），反射性呕吐，果酱样血便或陈旧血水，易复发。嵌顿性腹股沟斜疝 腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包块,引起小儿腹痛的常见疾病,美克尔憩室炎憩室炎的症状与阑尾炎相似,一般为 持续性腹痛,压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内,常常伴有腹泻和便血。机械性肠梗阻小儿肠梗阻的病因常为肠套叠、嵌顿疝、肠粘连、肠扭转、肠重复畸形和食物团块梗阻等,因梗阻近端痉挛性收缩而表现为阵发性哭闹和腹痛,同时伴有呕吐食物或胆汁,并停止排便排气。腹部正侧位摄片可明确诊断。对疑有绞窄性肠梗阻的患儿,密切的临床观察,必要时腹腔穿刺检查是否有血性腹水,有较大的诊断价值。,引起小儿腹痛的常见疾病,肝胆疾病肝脏肿瘤一般为无痛性肿块,晚期也 可表现为右上腹持续性疼痛;胆道疾病在小儿多为胰胆合流异常,临床上表现为阵发性右上腹疼痛,在小婴儿腹痛部位不明确,伴有呕吐,体征为右上腹压痛,有时可扪及包块。,引起小儿腹痛的常见疾病,胰腺炎急性胰腺炎在小儿较成人少见,多为轻症患儿,最常见的主诉为中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛,疼痛时通常伴有恶心与呕吐,体格检查为上腹压痛,无肌卫和反跳痛等腹膜炎刺激征,血清和尿淀粉酶的增高可作为急性胰腺炎诊断的一个重要依据,超声和CT 在诊断胰腺解剖异常中十分有用,特别是CT 扫描对胰腺有较高的特异性和敏感性,可完全显示胰腺形态、大小、胰管结构,并了解是否存在胰腺坏死、胰周围积液等。重症急性胰腺炎病情危重,变化迅速而复杂,必要时重复检查,动态地观察尤重要。,引起小儿腹痛的常见疾病,泌尿系统疾病 泌尿系感染、结石均可引起腹痛,体格检查腹部体征不明显,尿常规改变有助于诊断。阴囊急诊如睾丸及附件扭转,有时也会因主诉为腹痛就诊,如延误诊断和治疗超过6h ,将带来睾丸坏死切除的不良后果 。肿瘤引起腹痛的肿瘤多为肿瘤扭转,最常见是卵巢肿瘤扭转,其次为肿瘤引起的肠梗阻。体格检查除腹部扪及肿块外,直肠指检对发现卵巢肿瘤有一定价值。对肿瘤的确诊来自于超声及CT 检查。,引起小儿腹痛的常见疾病,慢性腹痛：肠痉挛腹痛时间不长，痛后吃玩照旧。可累月经年，营养发育正常。腹检，B超，钡餐，无病。适应环境的自然反应，一二年后自愈。痛时休息保暖，超过两小时看急诊。内科性疾病 在不同病期可向外科性疾病转化,如过敏性紫癜可致严重腹痛,早期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致,不需手术,但晚期病例可并发肠套叠、肠穿孔,则需手术治疗。 小儿排便紊乱(包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留) 、功能性消化不良,非特异性消化不良、肠易激综合征等。,引起小儿腹痛的常见疾病,心理因素所致小儿腹痛 弥漫性疼痛,常常为 发作性过程,持续数十分钟或数小时而