血小板减少性紫癜

医学课件园 ,血小板减少性紫癜唐超生教授,医学课件园 ,概 述,血小板产生于BM巨核细胞，寿命8-12天，血小板减少性紫癜是指血小板减少引起皮肤、粘膜内脏出血。临床分为急性型和慢性型，前者多见儿童，后者好发于40岁以上的女性，女：男为4：1。血小板减少有两种情况：1BPC 50-100x109L出血不明显。2BPC50x109L，出血明显。 血小板减少性紫殿分原发性和继发性，原发性病因不明，继发性：1生成减少；2破坏过高。3脾内滞留过高；4丧失过多；5释放因素影响。以下介绍特发性血小板减少性紫殿（即原发性）也称免疫性血小板减少性紫殿；,病因和发病机理,一、感染：80%的ITP患者发病前2周有感染史慢性ITP患者常因感染病情加重病毒感染后发生的ITP，血中发现抗病毒抗体或免疫复合物，水平增高二、免疫因素：感染不直接导致ITP发病，免疫因素参与是ITP发病的重要原因：正常血小板输入ITP体内，其生存期明显缩短而ITP患者血小板在正常血清或血浆存活时间正常，提示患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体80%以上的ITP患者血小板表面可以测到抗体称为PAIg 糖皮质激素及血浆置换，静注丙种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效,医学课件园 ,三、肝、脾因素： 15血小板在肝脏破坏。 60%血小板在脾脏破坏。 脾是血小板患者PAIg产生的部位，与抗血小板抗体合成的主要场所。四、遗传因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3阳性与ITP密切相关的事实表明，ITP的发生可能受基因调控五、雌性激素抑制血小板生成刺激单核巨噬细胞对抗体结合血小板的清除有关。,医学课件园 ,临床表现,一、急性型：病程半年，儿童多见，男女相等，起病急、症状多变，出血重，起病有病毒感染史， 80半年内自限，20转为慢性。 二、慢性型：病程半年，成人多见，女青年多见起病前无感染史，起病隐袭，出血较轻。,医学课件园 ,实验室检查：一、血小板与骨髓检查,急性型：血小板常10109/L，BM：巨核细胞正常或增多，以幼稚巨核细胞增多明显。慢性型：外周血BPC30-80109L，见巨大畸形血小板，BM巨核细胞正常或减少，发育异常。二、PAIg及血小板相关补体（PAC3） 80%以上ITP患者PAIg及PAC3阳性，主要抗体成分为IgG，亦可为IgM，偶有两种以上的抗体同时出现三、90%以上患者血小板生存时间明显缩短 可有程度不等的贫血，少数发现溶血证据（Evans）,医学课件园 ,诊断：有出血史，多次化验检查血小板减少骨髓检查。具备以下五项中任何一项：a 激素治疗有效 b 脾切除有效 c PAIg阳性d PAC3阳性 e 血小板生存时间缩短 鉴别诊断： 主要是急性和慢性鉴别诊断 脾功能亢进、再障、白血病鉴别。,医学课件园 ,医学课件园 ,ITP 治 疗,1肾上腺皮质激素：是ITP的重要治疗药物。1）作用机理：减少异常PAIgG抗体的产生。抑制巨噬细胞FC受体的产生及趋化功能。抑制血小板抗体与血小反膜的结合，减少其免疫性破坏。,医学课件园 ,2）急性ITP治疗：,目前有争议，出血严重时血小板20109/L时用甲基强的松龙冲击治疗，疗程3天1g/d，静脉注射48天，改口服强的松继续治疗。,医学课件园 ,3）慢性ITP治疗：为首选药物皮质激素。,剂量60100mg/d血小板上升到正常再逐渐减量，维持量510 mg/d总疗程612个月后可停药。按60100 mg/d经正规治疗四个星期血小板仍低于50109/L时应加用其他治疗。如病情进度快，出血严重时优先考虑甲基强的松龙冲击治疗。,医学课件园 ,2脾切除： 脾切除是治疗ITP一项重要措施，疗效60%80%儿童成人，女性男性。,医学课件园 ,适应症,年龄5岁以上中、重度ITP，经内科正规治疗36个月无效或激素剂量依赖者（维持量30mg/d）；激素使用禁忌者；出血症状严重；骨髓巨核细胞正常；同位素测量脾内血小板坏率4倍于肝脏者。,医学课件园 ,禁忌症,初发的儿童；2岁以下患儿术后以后易暴发感染；大多数妊娠妇女脾切除后死亡率高和流产率发生高。,医学课件园 ,3免疫抑制剂：,（1）适应症：激素和脾切除无效或复发。激素治疗维持量30mg/d。严重出血危及生命可与激素联合应用可增加疗效。与激素联合用药以减轻用量。有激素及脾切除的禁忌症者。,医学课件园 ,（2）常用免疫抑制剂：多作为二线用药,适应症a.皮质激素，脾切除无效或复发者。b.皮质激素维持量30mg/d 。c.严重出血危及生命时与激素联合使用。d.有与激素联合应用药以减少用量。e.有使用激素和脾切的禁忌症者。长春新硷（VCR）：有效率82% 0.9%NS 20ml iv 每周 1次，连4周 VCR 12mg环磷酰胺（CTX）：口服：50ng/天 注射：300600ng 每3周1次硫唑嘌令（呤）： 口服：50ng/天 连用4周,医学课件园 ,4静脉注射丙种球蛋白：,适应症a.急性重型ITP严重内脏出血。b.慢性型重型ITP。c.难治性ITP。剂量：常规用量0.4g/k.d iv. 连用45天为一疗程，紧急治疗时1.0g/k.d 每日12次。,5其他治疗,（1）Danazol：人工合成男性蛋白同化剂与皮质激素有协同作用，可减少皮质激素的用量，200mg Tid. 13个月。（2）氨太素：1g Tid. 连续服2天，无效停药，显效时继续用药。（3）血浆置换：清除血浆中的抗体，减少血小板破坏，控制出血，缓解病情，因疗效不持久，多作为重症紧急处理。（4）血小板输注：因有增加抗同种血小板抗体的危险性，且输入血小板破坏加速，故不主张常规使用，目前仅用于血小板20109/L或有致命性出血之严重病人，每次致少用8U以上（每单位为500ml血分离之血小板）。（5）干扰素及环孢菌素：a.干扰素（IFN）300万/次，每周3次，疗程4周。b.环孢菌素：疗效尚不肯定。612mg/kg.d.,治疗方案,（1）急性型ITP：a.卧床休息，待出血症状明显好转。b.忌用抗血小板药物，如阿司匹林等。c.有感染或免疫缺陷状态者选用大剂量静脉