胸腰椎椎体后凸成型术课件

胸腰椎椎体后凸成形术,银川市第一人民医院骨二科,背景,椎体骨折时骨质疏松症患者最常见骨折严重影响生活质量和生存率微创椎体强化技术开创了这类骨折治疗新纪元94年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术98年美国FDA批准应用于临床接受该手术的患者已超过230，000人手术椎体超过270，000节段,手术适应症,最佳适应症 具有疼痛症状的原发或继发性的胸腰椎椎 体骨质疏松性压缩骨折扩大到 有症状的椎体血管瘤；椎体浆细胞瘤、椎体 骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎体转移瘤等 姑息性治疗胸腰椎创伤性骨折,禁忌症,无痛的骨质疏松椎体压缩骨折或椎体骨折不是主要疼痛原因感染性疾病或全身性感染的存在向后方凸出的骨块，或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，术前必须对凸出的骨块或肿瘤进行评估，是否在球囊扩张时会被挤压入椎管,病变椎体后壁骨质破坏或不完整者，也是相对禁忌症椎体骨折合并神经损伤成骨性转移性肿瘤者出凝血功能障碍或有出血倾向者严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者,治疗经验的积累与适应症范围的不断扩大 禁忌症已发生改变 从前的禁忌症已变为相对禁忌症或适应症,治疗目的,增强椎体强度和稳定性防止塌陷缓解腰背疼痛恢复椎体高度,脊柱压缩性骨折 注入骨水泥,手术椎体的确定,单凭X线片上椎体的压缩程度与病史长短往往不能判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起重要作用,骨折块间存在微动，可引起水肿，表现为T1WI低信号和T2WI高信号及STIR高信号但部分老年患者椎体内脂肪含量较多，在T1WI呈局灶性或弥漫性高信号，在T2WI呈中等信号，即使椎体存在骨折活动，因出血和脊髓水肿，责任椎也可在T1WI和T2WI上表现为中等程度,综上述，加做短TI反转恢复序列（STIR）检查，抑制脂肪信号，如果STIR序列表现为高信号，则说明椎体水肿，为责任椎体,当椎体T1WI、T2WI及STIR序列上无信号改变，即使X线片椎体有压缩改变，亦说明椎体骨折已愈合，椎体已处于稳定状态，为非责任椎体，可不予治疗。相反对于X线片椎体无明显压缩，但MRI有显著信号改变者应考虑为责任椎体，予以手术。,对不能行MRI检查者可行核素骨扫描结合CT判断责任椎体可协助排除脊柱转移瘤引起的病理性骨折的主要辅助检查,手术入路,经椎弓根途径（T10-L5) 经椎弓根旁（T10以上胸椎） 单侧椎体侧方（颈椎）,经椎弓根途径,调整C臂显示患椎为标准位象。侧位透视下，当针至椎弓根的1/2时，正位透视如针尖位于椎弓根影的中线处，则说明进针正确，否则应予调整继续钻入针尖至椎弓根体后壁时，正位透视针尖如位于椎弓根的内侧缘，说明进针方向正确，否则应予调整。侧位透视下，继续钻入2-3mm后停止。抽出穿刺针内芯，置入导丝,拔出穿刺针套管，按续沿导针置入扩张套管、工作套管到椎体后缘皮质前方2-3mm处当侧目而视位显示钻头尖到达椎体1/2处时，正位应显示钻头尖不超过椎弓根影与棘突连线1/2处；当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时，取出钻头后穿入11-15G穿刺活检针(Jamsh id活检针) 作造影以显示椎体内情况，使穿刺针不注入静脉丛内，评价椎体后壁完整性正位应显示钻头尖靠近棘突边缘,用带芯的骨水泥推入管探测，证实椎体前缘皮质未破，然后放入可扩张球囊，其理想位置应为侧位显示其位于患椎前3/4处，由后上向前下倾斜，取出球囊，灌注骨水泥一般一个椎体6-10ml就可，一侧椎弓根注入或两侧椎弓根注入均可,术前 术后,术前 术后,经皮球囊扩张椎体成形术,一种新型的椎体成形术椎弓根入路穿刺同前，置入导针后 沿导针放入一根套管针，沿套管放入可扩张球形气囊，然后向气囊内充气扩张，气囊到椎体任一皮质缘终止放出气囊内气体，移走气囊，在空腔内注入骨水泥,术前 术后,高位胸椎入路,球囊工作通道的直径往往大于4.2mm ，而上胸椎（T4-6）的直径在2.2-7mm之间（平均4.5-5mm），因此椎弓根入路并不总是适合上胸椎上胸椎的椎弓根与矢状面的夹角过小以及椎体相对较小，增大了将工具内聚使球囊进入椎体中央的难度穿刺针的植入对于手术的重要性来说相对较小，因为骨水泥将有效的离心性分布，术中椎体高度的增加依赖于终板下球囊的中央扩张,患者置于俯卧位，正位片上棘突在椎体的正中线，终板平行，椎弓根双侧对称。侧位片上椎弓根重叠，终板平行，椎体后壁成一线。正位像上，针尖应该对着椎弓根上外缘在相应的侧位像上，针尖应该对着椎弓根上下缘之间，在小关节前方，靠近椎弓根基底部。小关节后方针尖的投影在横突上，在这种情况下，穿刺点位置应该更靠上，使得穿刺针在横突下沿着助骨颈部前行,一旦针针位置置入精确，穿透椎弓根外侧皮质。在侧位片上，穿透后壁进入椎体之前，正位片上针尖应该在椎弓根球内。只有当在侧显示穿透椎体后壁之后，正位像上针尖才能越过椎弓根内缘严格参照这些标志对于避免穿透脊柱是必须的,骨水泥灌注技术,骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞Loeffel等在实验中证实，骨水泥的粘滞度是降低PMMA渗漏的重要因素。实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机,注射的过程应在透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。,胸椎注射骨水泥3-4ml以内，腰椎注射骨水泥4-6ml以可获得了满意的效果。对注入较多骨水泥仍无阻力感，应警惕骨水泥已经渗漏至椎体外,并发症及预防,1骨水泥渗漏问题 危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系 统、和血管扩散入肺 原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影 差、手术者缺乏耐心 避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小，成像条件要好，不急躁,2感染问题表现：术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展至椎旁软组织，累及椎管、椎体、椎间盘原因：免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格,3再骨折流行病学：新发椎体骨折30-60%发生在临近节段，主要与基础疾病骨质疏松症有关治疗：抗骨质疏松治疗4术后一过性发热,术前风险,治疗方法是否正确？1.原则上椎体后凸成形术不能替代已有的脊柱创伤骨折手术，但它可以替代保守治疗和有选择性的开放手术2.椎体后凸成形术的适应证被限定在A1.1型、A1.2型和有选择性的A1.3椎体骨折3.对于有间歇性跛行等神经损伤的脊柱疾患不应采用，因骨水泥注射无法解决这些问题,所选择病例是否正确？1.患者必须能够接受全麻或者在局麻下能够持续保持仰卧位或仰卧位接受手术2.肥胖患者或者胸椎、腰骶骨折（临近的解剖结构使影像学重叠）确认解剖标志困难，以至手术操作不安全时建议放弃,术者是否有资格？1.术者需参加椎体和后凸成形术的理论实践课程足够的手术操