IBDPPT课件

(Inflammatory Bowel Disease, IBD),您可以创作演绎作品,您必须按照作者或者许可人指定的方式对作品进行署名,您不得将本作品用于商业目的,概述,炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终身复发倾向，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(crohns disease，CD)两种主要疾病类型。,流行病学（Epidemiology）,病因及发病机制(Etiology and Pathogenesis),以遗传因素为背景，环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，使肠道粘膜对抗原呈高敏状态，最终导致免疫反应和炎症过程。,环境因素(Environmental factors),全球IBD发病率增高，发达国家及白领阶层多见。我国少见，但现已成为常见病。UC危险因素：母乳喂养、阑尾切除、吸烟发病率比较低，而西方饮食、左撇子、抑郁症发病率较高。CD危险因素：吸烟、被动吸烟。,遗传因素(Genetic factors),家族高发病率。 CD发病率单卵双胞显著高于双卵双胞。 多基因遗传、基因突变,感染因素(Infected factors),副结核分枝杆菌 副流感病毒 麻疹病毒 幽门螺杆菌,免疫因素(Immune factors),针对正常肠道菌群的异常免疫反应 T淋巴细胞反应异常 CD:Th1反应增强 DC:Th2反应增强非免疫细胞的参与:上皮细胞、血管内皮细胞、潘氏细胞等免疫因子及炎症介质,溃疡性结肠炎Ulcerative colitis,定义（Definitions）,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种连续性的非特异性炎症性、溃疡性疾病。病变主要限于结肠黏膜与黏膜下层，多累及直肠和远端结肠。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。,直肠乙状结肠,多数,扩展,病理（Histopathology）,病变位于大肠，呈连续性非节段分布。,降结肠横结肠,12,早期粘膜弥漫性水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。,病理早期,活动期黏膜呈弥漫性炎症反应大量炎性细胞浸润发生在固有膜、隐窝上皮(隐窝炎)、隐窝内(隐窝脓肿)及表面上皮。当隐窝脓肿融合溃破，黏膜出现广泛的小溃疡，接着结肠的纵轴发展，继而融合成广泛不规则的大片溃疡。,病理活动期,15,结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，出现炎性息肉。,病理慢性期,由于溃疡愈合而瘢痕形成，结肠变形缩短、结肠袋消失，肠腔变窄。少数患者有结肠癌变,病理慢性期,一、消化系统（digestive system）表现,腹泻黏液脓血便腹痛其它消化道症状,临床表现,腹泻：粘液脓血便是本病活动期的重要表现。1、原因（1）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。（2）结肠运动功能失常。（3）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜 烂及溃疡所致。2、特点：病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者,血混于粪便之中。,临床表现,临床表现,腹痛（abdominal pain）：,其他症状：腹胀，食欲不振、恶心、呕吐。,轻、中型 左下腹轻压痛 痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型 明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张 腹肌紧张、反跳痛 肠穿孔 肠鸣音减弱,临床表现,体征（physical sign）,二、全身症状* 一般出现在中、重型患者* 发热：活动期 低度至中度发热 急性暴发型或合并症 高热*重症或病情持续活动 衰弱、消瘦、贫血 低蛋白血症、水与 电解质平衡紊乱等,临床表现,三、肠外表现1.皮肤：多形红斑、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡2.眼病：巩膜外层炎、前葡萄膜炎等3.骶髂关节炎、强直性脊柱炎4.肝病：脂肪肝、慢性活动性肝炎、坏死后性肝硬化、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等5.血液系统：贫血、血栓栓塞6.肾脏病变：肾盂肾炎、肾结石7.影响儿童生长和发育,临床表现,(一) 根据病程经过分型初发型 指无既往史的首次发作慢性复发型 最多见,发作期与缓解期交替慢性持续型 症状持续,间以加重的急性发作急性暴发型 起病急,病情重,毒血症明显,可伴 中毒性结肠扩张、肠穿孔、败 血症等,临床分型,(二) 根据病情程度分型 轻型 腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热 脉快,贫血无或轻,血沉正常;中型 轻型与重型之间, 腹泻每日在4次及以上 仅有轻微全身表现重型 腹泻每日6次以上,有明显粘液血便, 体温37.7持续2天以上 脉搏90次/分；血红蛋白75g/L 血沉30mm/h；血清白蛋白30g/L, 体重短期内明显减轻。,临床分型,(三) 根据病变范围分型 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 结肠脾曲以下 广泛性结肠炎 扩展至结肠脾曲以上 全结肠炎 全结肠。(四) 根据病期 活动期 缓解期,临床分型,（一）中毒性结肠扩张(toxic megacolon)：1. 病因：结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积集,引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重。2.诱因：常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片而诱发。,并发症,3.表现：（1）病情急剧恶化,毒血症明显,脱水与电解质平衡紊乱（2）出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失（3）血常规白细胞计数显著升高（4）X线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失（5）预后很差,易引起急性穿孔及弥漫性腹膜炎,并发症,（二）直肠结肠癌变： 5%10%发生, 国内报道发生率较低。（三）结肠狭窄和肠梗阻 修复过程中的大量纤维组织形成的瘢痕可引 起，多见于结肠远端。（四）结肠息肉,并发症,（一）血液检查blood test：1. Hb下降。2. WBC在活动期可有增高3. 血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志,实验室和其他检查,（二）粪便检查：1.显微镜检：粘液脓血便见红细胞和脓细胞2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次),检查内容包括：常规致病菌培养 溶组织阿米巴滋养体及包囊; 粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。,实验室和其他检查,（三）自身抗体检测,P-ANCA UC相对特异性抗体 ASCA CD相对特异性抗体,实验室和其他检查, 粘膜上有多发性浅溃疡,其大小及形态不一,散在分布,亦可融合,附有脓血性分泌物,粘膜弥漫性充血、水肿;粘膜粗糙呈细颗粒状,粘膜血管模糊,质脆易出血,可附有脓血性分泌物;,（三）结肠镜检查colonoscopy：,实验室和其他检查,本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一,（三）、结肠镜检查colonoscopy,34,假息肉(炎性息肉)形成,息肉形态、大小、色泽呈多样性,有时呈桥状增生,结肠袋往往变钝或消失。结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应,可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。,（三）结肠镜检查colonoscopy：,实验室和其他检查,（三）、结肠镜检查colonoscopy,36,（四）X线钡剂灌肠检查所见：1. 多发性浅溃疡-小龛影 炎症息肉-小的圆或卵圆形充盈缺损2. 粘膜粗乱或有细颗粒改变3. 结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短、变细,可呈铅管状,实验室和其他检查,X线钡剂灌肠检查,38,（一）诊断：1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者；2.在排除其它感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；3. 结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查征象中至少1项,可以诊断本病,诊断及鉴别诊断,4.有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变,应列为“疑诊”随访。5.一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。,（一）诊断：,诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断:1. 急性细菌性结肠炎：*各种肠道细菌感染，可分离致病菌，抗菌药物治疗有效2. 阿米巴肠炎：* 多侵犯右侧结肠,溃疡较深,边缘潜行, 溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。3、血吸虫病：* 疫水接触史,常有肝脾大,血吸虫卵,孵化毛蚴阳性，直肠镜见粘膜黄褐色颗粒，活检压片发现血吸虫卵4、Crohn病（见后）,诊断及鉴别诊断,目的：控制急性发作、维持缓解 减少复发、防治并发症,治 疗,1.氨基水杨酸制剂2.糖皮质激素3.免疫抑制剂,1. 饮食：三高、两低三高：高能、高蛋白、高维生素两低：低脂、低渣2. 避免诱因:防感染及情绪紧张3. 慎用抗胆碱药或止泻药,特别是大剂量,以防诱发中毒性结肠扩张。4.重症或暴发型患者应人院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。,（一）一般治疗：,治 疗,氨基水杨酸制剂,柳氮磺胺吡啶,结肠细菌,作用机理,抑制前列腺素及白三烯合成自由基清除免疫抑制作用抑制白细胞粘附与功能抑制细胞因子的合成,柳氮磺胺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。,5-ASA,磺胺吡啶,治 疗,适应症：适用于轻型、中型或重型经糖 皮质激素治疗已有缓解者。,用法：4g/d,分4次口服;用药3-4周病情缓解后可减量使用3-4周,然后改为维持量2g/d,分次口服,维持1-2年。副作用：*剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等。*过敏,有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。应定期复查血象。,（二）药物治疗：,治 疗,氨基水杨酸制剂,新制剂：缓释片美沙拉嗪（mesalazine）, asacol, pantasa, salofalk等，可达远端回肠和结肠， salofalk可灌肠；偶氮键连接奥沙拉嗪（olsalazine）和巴柳氮(balasalazide)，适用于对SASP不能耐受者。,46,机 制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。 适应症：对SASP疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于 重型活动期患者及暴发型患者。 用 法：氢化可的松200300mg/d或地塞米松10mg/d，714天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，1次/1日,病情好转后，改为每周23次，疗程13个月。,治 疗,糖皮质激素,（1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性持续性病例。（2）用法：硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或巯嘌呤1.5mg/(kg.d)，显效时间约需36个月，维持用药12年。 近年国外报道，对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素4mg(kgd)静脉滴注，大部分患者可取得暂时缓解。,治 疗,免疫抑制剂,治疗,三、手术治疗紧急手术：出血、穿孔、中毒性结肠扩张伴严重毒血症内科治疗无效者。择期手术：并发结肠癌变；慢性活动性病例内科治疗不理想，影响生活质量；或对激素敏感但副作用太大不能耐受者,Crohn病,克罗恩病(CrohnS disease，Crohn病)是一种慢性、复发性、局部、非对称性的炎性肉芽肿性疾病。病变累及全层，多见于末段回肠和右结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。,定义（Definitions）,1.大体病理： 病变呈节段性或跳跃性 匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，炎性息肉，铺路石(或鹅卵石)状，肠腔狭窄，肠壁增厚、变硬。,病 理,2.组织病理： (1)全壁性炎症 (2)非干酪性肉芽肿（确诊意义）,病 理,临床表现,1.腹痛： 部位：右下腹痛多见，阵发性伴肠鸣音增加，排便 可缓解。 原因：痉挛、穿孔、脓肿形成、肠梗阻 2.腹泻：无脓血或粘液，累及直肠者有里急后重 原因：炎症、蠕动增加、吸收不良。 3.发热：多为低热或中等度发热，可伴毒血症。,4.瘘管形成：是CD的特征性临床表现，分内、外瘘 原因：溃疡穿孔 5.腹块：右下腹与脐周多见，边缘不清，质地中， 有压痛，多固定 原因：肠粘连，组织增厚，淋巴结肿大、脓肿 6.肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿、肛裂。可 先于腹部症状。,临床表现,7.全身性与肠外表现： (1)全身表现：消瘦、贫血、低蛋白血症、骨 质疏松、水电解质平衡紊乱，生长发育障 碍等。 (2)肠外表现：与UC相似，发生率高。,临床表现,四、并发症： 1.肠梗阻：最多见 2.腹腔脓肿 3.吸收不良 4.肠穿孔与肠出血 5.胆结石及尿路结石 6.中毒性结肠扩张 7.癌变,1.血液： 2.粪便检查：隐血试验常阳性，致病菌(一)， 阿米巴(一) 3.胃肠钡剂造影：典型的为线样征 其他有铺路石样充缺肠粘膜粗乱、边缘 锯齿状,实验室和其他检查,4.肠镜： 节段性、非对称性、铺路石样表现 肠腔狭窄、炎性息肉。 病变肠段之间粘膜正常。 5.病理：非干酪坏死性肉芽肿,60,综合症状、体征、实验室及其他辅助检查进行考虑，确诊需靠组织活检。 鉴别诊断：主要是肠结核，溃结和急性阑尾炎,诊断和鉴别诊断,项目 结肠Crohn病 溃疡性结肠炎症状 脓血便少 多见病变分布 节段性 连续直肠受