上消化道出血护理查房PPT课件

上消化道出血,LOREM IPSUM DOLOR,19病区2016年5月24日,1,前 言,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。,2,例图,3,简要病史,22床姓名：xxx年龄：77性别：男性 诊断：上消化道出血、肺癌,4,简要病史,患者于2016年5月21日0点30分因中上腹反复疼痛由家属送入急诊抢救室。生命体征为:Bp114/68mmHg，T37.4, P77次/分，R20次/分。当时查血报告：血红蛋白47g/L,红细胞2.61L,红细胞压积0.169L/L,红细胞平均体积64.7fL,凝血酶原时间13.4秒,白蛋白28g/L,无大便，无粪常规，配血五个单位，为进一步治疗于凌晨五点四十五分由平车送入留观室。患者神志清楚，自动体位，对答切题。Bp110/60mmHg，T37.1, P78次/分，R20次/分。双肺未及啰音，腹软无明显压痛于2016.5.24 6:55静脉输入少浆血2个单位，8:50输血结束，无输血反应，无不适主诉。,5,病 因,1.胃肠疾病：食管癌，食管溃疡、消化性溃疡、胃癌、空肠克隆病 等2.门脉高压引起食道、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化、门静脉阻塞3.上胃肠道邻近器官或组织疾病：肠道出血：胆管癌症，胆道蛔虫症等。胰腺疾病累及十二指肠 4.全身性疾病：血液病、尿毒症、败血症、休克,6,临 床 表 现,1.呕血与黑粪 上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭 程度与出血量及速度有关3.氮质血症 血液中的蛋白质的消化产物在肠中被吸收引起4.发热 一般不超过38.5。5.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现贫血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。,7,估计出血量,（1）血压，脉搏与出血量关系收缩压（mmHg）脉搏（次/分）估计出血量（ml）程度100 90 200 轻80 90 100左右 500 1000 中70 100 1000 重,8,估计出血量,（2）观察呕血、黑便的量、性质、次数及速度。 大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上 出现黑便提示出血量5070ml以上 呕血为胃内储血量达250300ml 解咖啡色大便提示出血量200ml 柏油便提示出血量为5001000ml（3）观察患者静脉充盈情况、皮肤温暖与否、指甲色泽、 每小时尿量和一些实验室检查如血红蛋白、红细胞 计数等。,9,继续出血或再出血的判断,（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质变为稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，但中心静脉压暂时恢复又再下降。（3）胃管抽出物有较多新鲜血。（4）Hb浓度，红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞计数持续升高，在尿量正常情况下尿素氮持续或再次升高。（5）第一次出血量大者容易发生再出血，呕血为主者较便血为主者再出血机会多。（6）门脉高压患者原有脾肿大，在出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复提示可能出血未止。,10,出血严重程度的评估,呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。黑粪是指排出柏油样大便。便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者。再出血是指伴发休克(脉率100次/分，收缩压5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。,11,治疗,治疗要点：采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗。完善检查 禁食抑酸：兰索拉唑补液支持：维容，葡萄糖，乐凡命监测血压止血,12,治疗,止血措施 1. 药物止血 （1）去甲肾上腺素或凝血酶加入冷开水中分次口服或胃管注入。 （2）洛赛克或奥克静脉推注。 （3）生长抑素静脉缓慢滴注。其作用减少内脏血流,降低门静脉压。 （4）其他止血药的使用：如氨甲环酸、止血敏、心得安等。 2. 三腔管双气囊压迫止血 适用于食道胃底静脉曲张破裂出血者 3. 纤维内窥镜下直视止血（四）手术治疗 保守治疗无效，可采取手术，把食管胃底静脉的主 干结扎，或采用更高级的“门体静脉分流术”，降低曲静脉内的压 力，从而减少出血机会。,13,双 气 囊 三 腔 管,(1)由门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，药物治疗效果欠佳者。(2)食管胃底静脉曲张破裂出血反复发生，但又不能立即手术，用此管压迫止血等待手术。(3)患者不能手术，又无条件进行内镜治疗。,14,病情观察,1. 严密观察生命特征注意患者血压、体温、脉搏、呼吸的变化，消化道大出血可导致失血性休克。 2观察出血情况估计出血量。消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭。当患者有头昏、心悸、乏力、脉速提示出血量在400 以上。可出现暗红色或鲜红色便，呕血与黑便的颜色与出血量和速度有关。如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大，速度快 . 3观察尿量大量出血后，全身循环血量及肾血流量减少，可引起尿量减少，故应严格记录尿量及输液量。 4观察血容量大出血患者出血时往往皮肤湿冷。面色苍白，口唇发绀，毛细血管再充盈时间延长，说明灌注不足。前额、四肢出汗合并苍白，提示有再次出血的可能，应立即报告，及时治疗。,15,护理诊断,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。黑便：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息,16,护理措施体液不足,密切观察患者病情，监测生命体征，遵医嘱予心电监护，床边备三腔管。适当控制补液速度，避免液体过快输入引起门脉压力增高诱发再次出血。观察患者神志、尿量的变化，有无休克的早期征兆，如肢端湿冷、面色苍白等。观察有无呕血、黑便情况及其颜色、性质、量、次数。遵医嘱应用制酸、止血药物，做好用药指导。嘱患者卧床休息，加强巡视，及时发现患者的自觉症状。如有呕血，应将患者的头转向一侧，避免窒息。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。大量出血时及时备血，备好抢救用物及药物，积极抢救护理,17,护理措施,活动无耐力加强巡视，关心病人，了解病人的需求。嘱家属陪护，病人卧床休息，填妥相关的风险告知单，并予床栏保护。做好各项基础护理及时满足病人的合理需求。遵医嘱予营养支持，增加营养的摄入。,18,护理措施,黑 便观察患者排便情况，大便的色、质、量。加强腹部体征的 观察，如有异常及时通知医生。及时处理呕吐物及排泄物避免造成对患者的视觉刺激。遵医嘱应用三腔管、止血药等。,19,护理措施,担忧、焦虑加强巡视，了解患者的情绪状态。同时做好家属的心理安慰工作，避免由于家属因素引起患者的情绪波动，而加重病情。嘱家属陪护，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除患者及家属的恐惧心理，鼓励患者说出心中的想法，给予心理支持。介绍医生的资历技术，目前的治疗方案，增强其对治疗的信心。介绍病区环境及同病室的病友认识，消除其陌生感。建立社会支持系统，鼓励同事探望。做各种操作应动作轻柔，增加其安全感。,20,护理措施,知识缺乏饮食指导：急性期应禁食，出血停止后可遵医嘱予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。限制钠盐及蛋白质的摄入，避免诱发或加重腹水和肝性脑病。避免生拌菜、粗纤维及硬食、带刺食物，如鱼刺、骨渣等。应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。活动指导：目前嘱患者卧床休息，适当在床上翻身。以后根据病情许可，鼓励患者适当下床活动，指导正确的活动的方法，避免劳累。指导病人及家属观察出血的先兆，如:口中有血腥味、解血便等。如有异常及时通知医生。做好用药指导，让病人了解目前的治疗方案。做好血象的复查工作，告知复查血象及目前予心电监护的必要性取得患者的配合，并能及时了解患者病情的动态信息。加强心理护理。,21,护理措施,窒 息 呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸,22,饮食护理,急性大出血：禁食，禁水出血停止24小时后：如不继续出血，第1-2天可给少量温冷易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量多餐。病情稳定后，指导患者要定时定量，少量多餐，避免进食粗糙，生冷，辛辣等刺激性食物。门脉高压者：软食,23,潜在并发症,肝性脑病加强病情观察，观察患者有无神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱等，如有异常及时通知医生。向家属介绍相关并发症的知识，让其有所了解。避免肝性脑病发生的相关诱发因素如避免各种应激、创伤、不合理饮食等。必要时，遵医嘱应用保肝、醒脑药物。,24,潜在并发症,电解质紊乱监测患者的血象，了解电解质情况。听取病人的主诉，有无肌肉酸痛，乏力等现象。遵医嘱用药，调整电解质紊乱。,25,潜在并发症,压疮加强观察，注意鼻部皮肤有无发红等现象。三腔管与鼻部可用棉球衬垫，以减少局部压力。保持局部清洁干燥，遵医嘱定时放松三腔管，局部减压。加强营养的摄入。,26,健 康 指 导,1.帮助病人和家属认识引起上消化道出血的病