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文档简介

.,1,昏迷的诊断及鉴别诊断,.,2,昏迷 昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态,临床表现为短暂性或持续性的意识活动丧失、觉醒状态丧失,以及躯体运动丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。病因 脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结构激活系统的功能时,患者的觉醒状态丧失,可出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、,.,3,脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。 双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时,意识活动丧失,觉醒状态丧失,患者进入昏迷。常见的病因有幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。 造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性脑病。患者年龄、性别的不同,发生昏迷的病因亦有所不同,如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最多见;青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒为常见病因;中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病或代谢性脑病多见,.,4,昏迷后丧失睡眠觉醒周期。持续处于深度昏睡状态,强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依病情况严重程度分为浅昏迷(双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制,但脑干功能相对保持完好),中度昏迷(病变累及脑干,使中脑和脑桥水平的反射功能受到严重抑制),深昏迷(病变累及延髓的呼吸循环中枢)。 随意运动丧失:早期表现为自主活动减少,其后在疼痛刺激下有肢体的逃避动作,随着意识障碍水平的加深,眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中止,出现全身肌肉松弛,四肢软瘫,腱反射消失,生理反射和病理反射消失。,.,5,昏迷程度的判断和评价,1、睁眼动作:从不睁眼 疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼 可自动睁眼 ,、言语反应无任何反应 对声音无反应 对言语无反应 言语混乱 言语正常 ,、运动反应无任何反应 过伸状态(去大脑) 异常屈曲(去皮质) 逃避屈曲 疼痛刺激反应 遵照指令运动 ,无昏迷者分;昏迷者分,得分越少昏迷程度越深。,格拉斯哥()昏迷评分表,.,6,昏迷程度的判断和评价,GlasgowPittsburgh昏迷评分表,1、睁眼运动:自动睁眼 4言语呼唤后出现 3疼痛刺激后出现 2疼痛刺激后无睁眼反应 1,2、言语反应:对答正常 5对答混乱 4不适当的用语 3言语理解障碍 2无言语反应 1,3、运动反应:按指令完成肢体活动 6肢体对疼痛有局部反应 5肢体有屈曲逃避反应 4肢体异常屈曲 3肢体伸直 2肢体无反应 1,4、瞳孔对光反应正常 5迟钝 4两侧反应不同 3大小不等 2对光无反应 1,.,7,昏迷程度的判断和评价,各项功能正常者35分;得分越少昏迷程度越深;预后不良。,6、抽搐无抽搐发作 5局部性抽搐 4阵发性全身抽搐 3持续性全身抽搐 2松驰状态 1,5、脑干反应全部存在 5睫毛反射消失 4角膜反射消失 3眼前庭反射消失 2 上述反射均消失 1,7、自主呼吸正常存在 5周期性呼吸 4中枢性过度呼吸 3不规则或节律减慢 2无自主呼吸 1,.,8,是否急救处理,呼吸障碍(有无发绀、气道闭塞)血压、脉搏异常外伤,问 诊,陪伴者,体 检,一般体格检查神经系统检查,辅助检查,治 疗,病因治疗对症治疗,昏迷的诊断流程图,.,9,症状和体征1、一般体格检查:头颅、躯干及肢体是否有 外伤或血肿;鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折;皮肤或粘膜有出血点或淤斑,提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能;皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能;颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病;口唇呈樱桃红考虑CO中毒;呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。2、神经系统检查:1)瞳孔:双侧瞳孔的直径小于0.5mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能;双侧瞳孔直径等大、同圆直径,.,10,2mm3mm,对光反射迟钝,提示代谢性脑病;如果双侧瞳孔直径2mm,对光无反射,提示病变累及丘脑水平;如果直径4mm5mm,呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平;如果一侧散大,提示同侧发生了颞叶沟回疝;如果双侧散大,提示已发生了小脑扁桃体疝;糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大,对光反射消失。)眼球运动的变化:双侧眼球向一侧注视,提示出现了凝视障碍,应同时检查肢体活动情况,如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视,表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血,如果双眼向偏瘫侧肢体注视,表明对侧脑干发生梗死或出血,如果双眼球不同轴,一侧眼球偏向内侧或外方,提示发生了核间性眼肌麻痹,,.,11,有丘脑或脑干受损的病灶,如果眼球双侧或上下浮动,提示脑干功能还相对保留,如果双眼球向上或向下注视不动,称动眼危象,病变多在中脑顶盖水平。)呼吸节律的变化:潮氏呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病变,使得呼吸节律仅依赖血中的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集式呼吸为桥脑下端损害,共济失调式呼吸为延髓损害。)脑神经损害的定位体征:如果双侧眼底检查发现视乳头水肿,提示为颅内高压或占位性病变,眼底出血提示蛛网膜下腔出血的可能,如果双侧眼睑松弛,不能闭合,提示有双侧面神经周围瘫,病变已累及到,.,12,桥脑水平。)运动系统损害的定位体征:观察患者是否有肢体的自主活动,活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫,被动活动患者肢体,观察是否有肌张力的变化,能否维持功能姿势,肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫,疼痛刺激四肢,观察是否有逃避动作,判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。,.,13,几种类似昏迷的状态:1、不反应状态:见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应;呼吸急促或屏气;瞳孔对光反射存在;神经系统无阳性体征。2、木僵:见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食;对强烈刺激无反应;伴自主神经功能紊乱缓解后有记忆。3、闭锁综合征:见于桥脑病变或基底动脉闭塞。患者除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外,病变以下所有功能全部丧失,而意识不受影响。4、去皮质综合征:大脑皮质处于抑制状态,而脑干功能正常,出现皮质与脑干功能分离现象。,.,14,几种类似昏迷的状态:,、持续植物状态:1972年由Jennett首次提倡使用,特指各种病因所致的脑广泛损害,缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。、脑死亡:脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态,自主呼吸停止小时以上,一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。判断标准:)确诊为不可逆性脑器质性损害。)自主呼吸停止需呼吸器维持。)脑干反射消失。)急剧血压下降和持续性低血压。)实验室标准:呈电静息;阿托品试验心律不增加;脑血管造影颅内血管不显影;脑温比体温低;动脉、静脉血之间无氧差;鞘内注射放射性碘血清白蛋白()放射活性在注射区完全停滞,示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。,.,15,血常规:,重度贫血,无氧脑症(贫血所致)出血性休克,白细胞增多,急性感染脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎病毒性脑膜炎伤寒,.,16,尿常规:,尿糖(+),尿蛋白(+),尿胆素强阳性,尿胆红素阳性,酮体(+):糖尿病酮症酸中毒,酮体():糖尿病乳酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑出血,高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害,肝性昏迷急性感染合并肝损害,肝性昏迷,.,17,高血糖,27.8mmol/L,酮体不上升,血浆高渗透压,22.2mmol/L,酮症酸中毒性糖尿病昏迷,16.7mmol/L,合并糖尿病脑出血肝功能障碍,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,重症肝损害,阿狄森病,胰细胞瘤,低血糖,血 糖,.,18,高度上升71.4mmol/L(100mg/L)以上:尿毒症昏迷,轻度上升35.7mmol/L(50mg/L):,消化道出血休克感染低钠血症糖尿病性昏迷,BUN,.,19,阿狄森病西蒙病脑肿瘤脑外伤脑血管疾病ADH异常分泌综合征体液丧失(呕吐、腹泻),脑肿瘤(视丘下部)脑血管疾病脑炎脱水,低钠血症,高钠血症,血电解质,.,20,1.尿毒症(BUN60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L3.缺O乳酸中毒PO27.4545 PCO2 55,PCO2,PCO2,血气检查,.,21,脑肿瘤、脑脓肿脑出血、蛛网膜下腔出血硬膜下血肿、硬膜外血肿脑膜炎、脑炎肺性脑病、高血压性脑病纯血性蛛网膜下腔出血轻度脑出血、出血性脑炎上升糖尿病性昏迷下降化脓性能脑膜炎、结 核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、癌性脑膜炎、低血糖性昏迷,颅内压升高,血性脑脊液,脑脊液糖,脑脊液,.,22,化脓性脑膜炎脑脓肿病毒性能脑膜炎、脑炎结核性脑膜炎、神经梅毒癌性脑膜炎、感染后脑脊髓炎脑肿瘤、类肉瘤病硬膜下血肿脑肿瘤脑炎、脑膜炎脑出血、高血压性脑病糖尿病,分叶核增多,淋巴细胞增多,蛋白增加,白细胞增加,脑脊液,.,23,辅助检查,心脑卒中脑梗死,心肌梗死,心房纤颤脑栓塞,房室传导阻滞Adams-Stockes综合征,EKG,颅内血肿脑挫伤血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤脑水肿脑梗死脑脓肿、脑肿瘤,高吸收区,低吸收区,CT,.,24,辅助检查,DSA:对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者,急诊行DSA检查,是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段,特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者,早期溶栓治疗是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于慢性头痛,视力减退患者,DSA检查可明确颅内静脉窦血栓形成的临床诊断。,.,25,脑电图检查1、心因性意识障碍的鉴别:心因性或下脑干性意识障碍EEG(昏迷); 2、脑器质性病变与代谢障碍的鉴别 :前者左右差别明显; 3、癫痫发作后昏迷; 4、巴比妥类中毒:高振幅速波; 5、代谢性脑病的诊断; 肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷呈三相波.脑血管造影检查1、血管偏位-颅内占位性病变; 2、血管闭塞-脑梗死; 3、颈部血管狭窄-一过性脑缺血发作(TIA);异常血管网-(Moya-moya); 4、动静脉畸形、动脉瘤; 5、造影延迟-脑循环障碍; 6、早期静脉充填-梗死、出血、肿瘤.,.,26,小结,.,27,昏迷的诊断,五大脏器病史,特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷(脑、心、肺、肝、肾)。内泌腺体功能测定异常,三低现象(T、BP、BS),血钙,血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷(垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺)血糖、血电解质测定,血气分析,患者排泄物、血毒物分析,血压测定异常五大因素所致昏迷(糖、盐、酸、毒、血压),无,昏迷(高热),有,CSF检查,化脓性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度,.,28,昏迷的诊断:,脑膜炎双球菌,肺炎双球菌,金黄色葡萄球菌等病原菌确认,CSF涂片培养,无原发性 流脑,流感杆菌脑膜炎有继发性,大叶性肺炎,化脓,性中耳炎,化脓性脑膜炎,化脓 性改变,结核性脑膜炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎,CSF发现结核杆菌,化脑病史,黑汁染色(+),病毒性脑膜(脑炎) 反应性脑膜炎寄生虫螺旋体所致脑膜炎,明显下降,大致正常,疫菌接种后,病毒感染后,CSF糖、氯化物,浆液性脑膜炎,浆液性改变,.,29,昏迷的诊断:,血性浆液性改变,出血性脑膜炎,结核性脑膜炎病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎流脑,基本正常或轻度,急性全身感染表现:感染性中毒性脑病,虚性脑膜炎。黄胆,肝功能损害:类脑炎型病毒性肝炎。流行性出血热表现:流行性出血热。T3,T4明显增加:甲亢危象。炎热夏季,高温作业:中暑。先昏迷后发热:中枢性高热、昏迷继发感染。,.,30,心脏病史,严重心律失常,心原性休克,心衰 心原性昏迷支气管,肺,肺血管病史,COPD 肺原性昏迷黄胆,肝功能损害,慢性病史及(或)肝硬化体征 肝原性昏迷少尿或无尿,贫血或高血压,BUN,Scr 肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现,神经系统局部定位症状(+)脑原性昏迷,颅脑外伤史:脑挫裂伤,颅骨血肿。急骤起病,偏瘫,CSF血性:脑出血。急骤起病,脑膜 刺激征(+),CSF血性:SAH。急性起病,偏瘫,非血性CSF:脑梗死。慢性起病,昏迷于疾病后期发生:脑肿瘤,五大脏器与昏迷,昏迷的诊断:,.,31,昏迷的诊断:,产后大出血或严重感染史,产后无奶,子宫萎缩,T3 ,T4 ,TSH ,尿17OH ,尿17KS ,垂体危象。甲减面容,粘液性水肿T3 ,T4 ,TSH ,低体温明显:甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积,易感染、休克,尿17OH、尿17KS ,慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低:甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水,血、尿淀粉酶增高:狭义胰腺脑病。胰腺病史,低血糖或高血糖:广义胰腺脑病。,三低现象(体位性低血压,低体温,低血糖,五 大 腺 体 与 昏 迷,.,32,昏迷的诊断:,血电解质变化盐低钠或高钠血症性昏迷

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