高血压合理用药第二版指南解读

高血压合理用药指南第二版解读,高血压合理用药指南在2017年7月正式发布啦！,卫计委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组织编写60余位高血压专家历时近2年时间共同撰稿完成本指南共126页、580个参考文献遵循立足国情、定位于基层、体现药物的可获得性和经济性提高基层医疗机构高血压治疗的合理用药水平,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,高血压合理用药指南概况,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,高血压流行及治疗现状高血压药物分类用药原则及规范国产创新药物高血压特殊合并症的药物治疗原则常见特殊类型高血压的治疗原则、药物选择基层高血压患者的国家基本药物的应用原则小结,主要内容,2,3,用药原则及规范,流行病学和治疗现状,高血压特殊合并症,1,4,特殊类型高血压,5,总结,流行病学,2012 年全球心血管病死亡人数为1700 万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡940 万每年约1030 万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过80%，其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50-75% 的卒中和40-50%的心肌梗死的发生与血压升高有关,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,治疗现状,总体用药,单一用药,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,高血压药物分类,利尿剂RAAS抑制剂： ARB 、 ACEI和肾素抑制剂CCB肾上腺素能受体阻滞剂：BB、受体阻滞剂交感神经抑制剂：中枢性降压药、交感神经末梢抑制药直接血管扩张剂,利尿剂的用药原则,适用人群：大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。其他适用人群包括低肾素型高血压、黑人高血压、肥胖的高血压对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，利尿剂不是绝对禁忌证，但不建议作为首选药物，可作为血压不能达标时的二线或三线治疗药物盐敏感性高血压：黑人、老年人、停经女性、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者中盐敏感者比例较高。属于难治性高血压，利尿剂、CCB可作为首选药物，盐摄入12g/d 的高血压人群可优先使用低至中剂量Hctz，同时由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，也可联合应用ACEI或ARB。,盐敏感者比例,15-42%,50-60%,65%,45%,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,CCB的用药原则,适应证：降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压。其中二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：容量性高血压：如老年高血压、ISH及低肾素活性或低交感活性的高血压患者，而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者的病理生理特点合并动脉粥样硬化的高血压：如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病联合治疗方案：CCB+ARB（ACCOMPLISH） 、CCB+ACEI（ASCOT）、CCB+Hctz（FEVER）、CCB+BB（HOT+INSIGHT）,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,ARB的用药原则,ARB 降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加；基础血压越高，ARB降压幅度越大；ARB 除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用优选人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI 患者CKD4-5期者，ARB 初始剂量减半并严密监测血钾、肌酐及GFR，sCr3mg/dl时慎用ARB对于1级中青年高血压，尤其是ARB强适应证人群优选单剂量ARB；4周后血压不达标者，可增加剂量至足剂量或联合利尿剂或CCB；对于2级以上高血压患者：起始ARB+Hctz或ARB+CCB，4周不达标，加大剂量或三联ACCOMPLISH 研究显示，与ACEID相比，ACEICCB进一步降低CV事件20%，但此结果未被JNC8和ESC/ESH指南采纳，因为CCB未显示出优越性，且多数患者合并冠心病，排除了利尿剂的强适应证（如心衰），仅1项研究不足以证明ARBCCB优于ARBD,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,ACEI的用药原则,各种ACEI 制剂的作用机制相同，故在总体上可能具有类效应。各种制剂与组织中ACE的亲和力不同，药代动力学特性也有差别，可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效果。但其临床相关性尚未得到证实。适用人群：合并左室肥厚及既往心肌梗死、左室功能不全、代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白、无症状性动脉粥样硬化、周围动脉病、冠心病高危联合方案：ACEI+Hctz、ACEI+CCB,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,高血压伴冠心病的治疗原则,降压药物的选择：“降压又护心”降压药物的启动：JNC 8 指出对于2 或3 级高血压合并任何水平的心血管风险(I A)以及有心血管风险的1 级高血压应立刻启动降压治疗(I B)，低至中等心血管风险的1级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗（II a）目标管理：2015 AHA/ACC/ASH CAD和HTN共识推荐年龄80 岁应150/90 mmHg（II a/B）， 其他140/90 mmHg(I/A)，包括急性冠状动脉综合征( a/B)、心力衰竭( b/C)、心肌梗死后、卒中（包括TIA）、动脉粥样硬化以及外周血管病血压130/80 mmHg( a/C)；2010中国指南推荐130/80 mmHg。药物推荐：JNC8推荐BB(I A)和ACEI(I A)/ARB(I B)作为首选，心绞痛患者推荐BB和CCB联用(I A),中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,高血压伴房颤的治疗原则,ACEI 和ARB推荐用于预防房颤的发生和进展。 ACEI、ARB 和醛固酮受体拮抗剂可以预防心肌重构，减轻心房纤维化和肥大，恢复心肌细胞间隙连接的解耦联及钙调控损伤，减轻氧化应激和炎性反应。单药控制不良时，优先推荐A+C或A+D。2014 美国房颤指南推荐控制心率的一线治疗药物为BB、非二氢吡啶类CCB。2016 年ESC 心房颤动管理指南认为抑制RAAS可以预防心房结构重构，减少心房颤动复发340。,高血压伴肾病的治疗原则,降压药物的选择：主要有ACEI、ARB、CCB、Hctz、BB等ACEI或ARB为CKD1-2期患者的首选药物大量蛋白尿及肾功能不全患者，首选ACEI 或ARB 作为降压药物在无禁忌证的情况下，ACEI 或ARB 能够延缓CKD 进展，是高血压合并CKD 患者的首选降压药物。2 型糖尿病伴高血压患者出现大量蛋白尿时常选择ARB，可以减慢肾病进展。,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,高血压伴卒中的治疗原则,2010中国指南推荐卒中后高血压患者的血压目标值 140/90 mmHg目前认为，利尿剂、CCB、ACEI、ARB 及BB均可作为卒中一级预防和二级预防的降压治疗药物不同降压药物对卒中二级预防研究结果不完全一致利尿剂：PATS研究确立了利尿剂在卒中二级预防中的地位BB：部分指南不提倡使用CCB：迄今为止尚无CCB在卒中二级预防的多中心随机双盲对照前瞻性临床研究，FEVER研究非洛地平较安慰剂首次卒中发生降低26%，但两组卒中再发差异无显著性ACEI对卒中二级预防是否首选有待商榷，而MOSES阳性结果、PROFESS阴性结果，故尚不能确定ARB在卒中二级预防的地方,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,高血压伴心力衰竭的治疗原则,优先选择ACEI 或ARB、BB及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ ARB+BB联用，或ACEI/ARB+BB+醛固酮受体拮抗剂联用现有指南均基于流行病学数据，高血压或心力衰竭临床试验的亚组分析及专家建议（2010中国高血压指南、2014中国心衰指南、2013 ASH/ISH基层指南、2013 ESC/ESH高血压指南、2014 JSH指南等）小剂量（ACEI/ARB由1/4、BB由1/8 常规剂量）起始，每1-2周递增1次剂量。坚持长期服用，避免突然停药。RAAS抑制剂、BB和醛固酮受体拮抗剂（黄金三角）,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,代谢性高血压的治疗原则,高血压危险因素中60% 与代谢异常有关，高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%，通过控制代谢异常有助于高血压的控制，这一类型的高血压可称为“代谢性高血压”，属继发性高血压范畴。临床类型：肥胖相关性高血压、高血压+糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压+高尿酸血症、高血压+高同型半胱氨酸血症、高血压+代谢综合征、盐敏感性高血压优先选择ACEI或ARB，如ACEI和ARB不能耐受，可考虑使用CCB；如ACEI或ARB降压不能达标，可联合使用CCB 或其他降压药物。小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS抑制剂联合可增加降压效果Hctz可能影响电解质代谢、糖代谢和嘌呤代谢，应注意避免长期、大量使用该类药物，不超过25mg/d，Hctz+ACEI/ARB可降低其导致的低钾血症及影响糖代谢的不良作用,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,老年高血压的治疗原则,老年患者随着年龄增加，动脉弹性功能下降，血管顺应性降低，导致脉压增大；同时血浆RAAS活性随年龄增长呈下降趋势，表现为低肾素，盐敏感性增强。同时，心排血量、肾灌流量和GFR 亦逐渐降低，此外，老年人随年龄增长糖耐量减低，胰岛素抵抗增加主要表现：收缩压升高、脉压增大，约2/3 的老年性高血压为ISH。血压波动大，晨峰现象明显，昼夜节律异常，非杓型或超杓型改变增多。老年高血压患者多合并冠状动脉疾病、卒中、左室肥厚/ 心力衰竭等多种并发症，临床上多器官受损、代谢障碍等多见。此外，老年人易发生体位性低血压ISH：应以改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损伤为出发点改善大动脉顺应性治疗：强调“优化反射波”，即减缓脉搏波的传导。RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）、长效CCB 对PWV具有改善作用，而BB是负性作用。因此，老年ISH宜选择长效CCB、ARB、ACEI 或利尿剂，根据血压情况单选或联合收缩压 150mmHg，舒张压为60-90 mmHg，可选用1 种单药或联合治疗，尽可能使舒张压 60 mmHg。如BP150/ 60 mmHg，宜观察，可不使用药物；如收缩压150 mmHg、舒张压60mmHg，可谨慎使用小剂量降压药物，收缩压较高如 180mmHg，可药物联合治疗,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,其他特殊类型高血压,儿童青少年高血压妊娠相关高血压肾上腺性高血压难治性高血压通常存在不同程度的容量负荷过重，部分患者是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足，增加利尿剂的应用是非常必要的。三联方案如ACEI/ARBCCB利尿剂，临床观察降压疗效较好且患者耐受性也不错，非二氢吡啶类CCB+BB+袢利尿剂可拮抗前者引起的反射性心率快及钠水潴留可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压,中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126,常用药物单药应用,中国医学前沿杂志